Trastorno Depresivo Mayor

Descripción General

Definición

• Marcado por episodios de bajo estado de ánimo y pérdida de interés en asociación con síntomas somáticos
• Debe presentarse en episodios que duran ≥ 2 semanas
• Causa una disminución significativa en la función del paciente.

Clasificación

El trastorno depresivo mayor se puede clasificar según la gravedad y el curso de la enfermedad.

• Gravedad:
  • Leve, moderado, severo
  • Depende del número de síntomas diagnósticos presentes.
• Curso:
  • Único versus recurrente
  • Los episodios depresivos pueden ocurrir como un solo evento o pueden repetirse.
  • La recurrencia requiere cierto grado de resolución de los síntomas, así como la separación de los episodios por ≥ 2 meses.

Epidemiología

• Enfermedad altamente prevalente, altamente recurrente e incapacitante
• Clasificada como la 3ra causa de carga de enfermedad en el mundo en 2008 por la OMS
• Prevalencia en adultos:
  • Prevalencia de por vida: 12%–15%
  • La relación hombre-mujer es de 1:2.
  • 3 veces más común entre los 18 y los 29 años
  • Menos común en personas mayores (> 65 años)
• Sin diferencias étnicas o socioeconómicas en la incidencia
• Suicidio:
  • ⅔ de todas las personas con depresión contemplarán el suicidio.
  • Hasta 10%–15% se suicidan.
  • Tasa más alta en hombres > 65 años de edad
• Solo la mitad de los pacientes con trastorno depresivo mayor recibirán un tratamiento mínimamente suficiente.

Fisiopatología

Factores de riesgo

• Genética: más común entre gemelos monocigóticos (75%) que entre gemelos dicigóticos (14%–19%).
• Neurotransmisión: la disminución de los neurotransmisores que controlan el estado de ánimo (como la serotonina, dopamina y norepinefrina) podría provocar un trastorno depresivo mayor.
• Pérdidas interpersonales en la primera infancia: se ha demostrado que la pérdida de los padres antes de los 11 años está asociada con el trastorno depresivo mayor.
• Condiciones comórbidas:
  • Trastornos del sueño
  • Trastornos de ansiedad
  • Abuso de sustancias
  • Enfermedad seria/crónica
  • Distorción cognitiva: percepción negativa de si mismo o del mundo

Anormalidades de las catecolaminas

• Los niveles de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina y la dopamina son ↓ en personas con trastorno depresivo mayor.
• La elevación de estos neurotransmisores da como resultado el alivio de los síntomas de trastorno depresivo mayor.

Teoría de la deficiencia de catecolamina

• Se cree que las anomalías en la neurotransmisión de aminas (altas o bajas) en las terminaciones nerviosas dan lugar a una neurotransmisión alterada → median los estados depresivos
• La monoamino oxidasa (MAO) es una enzima responsable de la degradación de las monoaminas (serotonina, norepinefrina, epinefrina, dopamina).
• Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son una clase de medicamentos que se usan para tratar la depresión.

Hormonas del estrés

• Las hormonas del estrés (cortisol, calcitonina) aumentan en las personas con depresión.
• Se supone que el aumento es el resultado de un eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal hiperactivo

Teoría neuroanatómica

• Las anomalías de la corteza prefrontal están asociadas con la depresión.
• La teoría está respaldada por la mejoría clínica en pacientes que se someten a estimulación cerebral profunda.

Hipótesis neurotrófica

• La depresión no tratada puede dañar estructuras cerebrales vitales (e.g., el hipocampo).
• Este daño está mediado por la toxicidad de la glutamina y los glucocorticoides.
• El hipocampo es muy sensible a los altos niveles de cortisol.

Diagnóstico

Criterios diagnósticos

Los síntomas causan una disminución significativa de la función en el entorno social, laboral/escolar y persisten durante ≥ 2 semanas. El estado de ánimo deprimido o la anhedonia deben estar entre los síntomas.

Los síntomas deben incluir 5 de los siguientes 9:

• Estado de ánimo deprimido, casi todos los días.
• Anhedonia (placer reducido de hábitos previamente agradables)
• Apetito/cambios de peso (aumento o disminución)
• Alteración del sueño (aumento o disminución)
• Agitación o retraso psicomotor (el paciente está ansioso y se mueve mucho, o apenas se mueve)
• Pérdida de energía
• Sentirse inútil o excesivamente culpable
• Problemas para concentrarse
• Ideación suicida y/o intentos de suicidio

Excluir antecedente de:

• Otros trastornos psiquiátricos (especialmente trastorno bipolar)
• Uso de sustancias
• Afecciones médicas que causan estado de ánimo depresivo: hipotiroidismo, deficiencia nutricional, enfermedad cerebrovascular

Otros factores de diagnóstico

• Tamizaje:
  • Existen cuestionarios autoevaluados y evaluados por el médico para clasificar la depresión.
  • Comúnmente utilizados: Beck Depression Inventory, Patient Health Questionnaire 9
• Evaluación del riesgo de suicidio: si un paciente parece tener tendencias suicidas, siempre pregunte.
• Evaluación de laboratorio
  • No existen pruebas específicas para detectar la depresión; sin embargo, se utilizan varias pruebas de laboratorio para descartar otras causas.
  • Función tiroidea (hormona estimulante de la tiroides (TSH), T₃, T₄)
  • Niveles de vitamina B₁₂, vitamina D, ácido fólico
  • Examen de drogas en orina
• Imágenologia: la TC y la RM encefálicas pueden estar indicadas para descartar causas orgánicas.

Mnemotecnia

Para recordar rápidamente los síntomas de la depresión, recuerda PSICACES:

• P – Psicomotricidad disminuida o aumentada
• S – Sueño alterado (aumento o disminución)
• I – Interés reducido (pérdida de la capacidad del disfrute)
• C – Concentración disminuida
• A – Apetito y peso (disminución o aumento)
• C – Culpa y autorreproche
• E – Energía disminuida, fatiga
• S – Suicidio (pensamientos)

Subtipos de Trastorno Depresivo Mayor

Depresión ansiosa

Los síntomas incluyen:

• Tensión
• Inquietud
• Deterioro de la concentración debido a la preocupación.
• Miedo a que algo terrible pueda pasar
• Miedo a perder el control

Depresión melancólica

Los síntomas incluyen:

• Pérdida del placer en la mayoría de las actividades.
• No reactivo a los estímulos placenteros.
• Estado de ánimo deprimido que está marcado por un profundo abatimiento o desesperación.
• Despertar temprano en la mañana
• Retraso psicomotor o agitación.
• Anorexia o pérdida de peso
• Culpa excesiva

Catatonia

• Puede ocurrir en diferentes enfermedades (trastornos del estado de ánimo, trastornos psicóticos, autismo, condiciones médicas)
• Los síntomas incluyen:
  • Alteraciones psicomotoras muy destacadas (aumento o disminución de los movimientos)
  • El paciente asume una postura especial y permanece en ella.
  • El examinador puede cambiar la postura del paciente y el paciente la mantendrá.
  • Disminución de la respuesta a los estímulos externos.
  • Los pacientes se niegan a seguir las instrucciones.
  • Repetición de palabras (ecolalia) o movimientos (ecopraxia) utilizados o realizados por el examinador

Depresión psicótica

• Las características psicóticas (alucinaciones y delirios) ocurren solo durante los síntomas del estado de ánimo.
• Si ocurren sin síntomas del estado de ánimo, lo más probable es que se trate de un trastorno esquizoafectivo.

Depresión mixta

Describe un episodio depresivo mayor con síntomas maníacos subsindrómicos o hipomaniacos.

Síntomas:

• Pérdida del placer en la mayoría de las actividades.
• Estado de ánimo elevado o expansivo
• Autoestima inflada o grandiosidad
• Discurso elocuente o apresurado
• Fuga de ideas/distracción
• Mayor energía o actividad dirigida a objetivos
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Implicación excesiva en actividades placenteras que provocan consecuencias negativas

Depresión atípica

Los síntomas incluyen:

• Reactivo a estímulos placenteros (se siente mejor en respuesta a eventos positivos)
• Aumento del apetito o aumento de peso
• Hipersomnia
• Sensación de pesadez en las extremidades
• Patrón de larga data de sensibilidad al rechazo interpersonal.

Tratamiento

Abordaje general

• Tratamiento de 1ra línea: una combinación de psicoterapia y antidepresivos farmacológicos
• Casos severos: terapias somáticas como la terapia electroconvulsiva y la estimulación magnética transcraneal.

Psicoterapia

• El tamaño del efecto de la psicoterapia sola es más fuerte que el de los antidepresivos solos.
• Requiere tiempo, compromiso financiero y emocional.
• Terapia cognitivo conductual:
  • Por lo general, el régimen de psicoterapia más recomendado para la depresión.
  • Terapia estructurada y de menor duración.
  • Se centra en las distorsiones cognitivas.
  • El terapeuta ayuda al individuo a identificar y corregir los pensamientos y comportamientos inadaptados
  • La terapia cognitiva sola es tan efectiva como la farmacoterapia; sin embargo, la combinación de los 2 es la más eficaz.
• Terapia psicodinámica
  • Más fluida y de mayor duración.
  • Incluye discusión de experiencias, así como relaciones interpersonales.
  • El objetivo es cambiar la personalidad, el carácter y la estructura de un paciente.

Farmacoterapia

• Eficacia antidepresiva oral:
  • Por lo general, toma de 4–6 semanas para ver el beneficio completo.
  • Los síntomas físicos mejoran en las primeras 1–2 semanas (energía, sueño, apetito)
  • Los síntomas afectivos (estado de ánimo, concentración, autoestima) mejoran tras la mejora de los síntomas somáticos
• Inicio de la medicación:
  • Es crucial abordar el riesgo de suicidio de cada paciente antes de iniciar el tratamiento.
  • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) llevan una advertencia de recuadro negro sobre el aumento de la ideación suicida en la población pediátrica.
  • Pregunta sobre cualquier episodio anterior de manía, ya que los medicamentos antidepresivos aumentan el riesgo de episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar.
• Duración del tratamiento:
  • 1er episodio → tratar durante 6 meses
  • 2 episodios de trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, antecedentes familiares importantes o intentos de suicidio: tratar durante 1–3 años
  • 3 episodios o más de trastorno depresivo mayor: tratamiento de por vida
  • Falta de respuesta al tratamiento inicial (sin mejoría en 1 mes): cambiar a otro antidepresivo con un mecanismo de acción diferente.

Terapias somáticas

Terapia electroconvulsiva:

• Indicada para:
  • Casos que no responden a múltiples tratamientos farmacológicos
  • Trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos
  • Catatonia
• Procedimiento realizado bajo anestesia general.
• Las convulsiones breves se inducen intencionalmente con pequeñas corrientes eléctricas.
• Las convulsiones desencadenan la liberación de:
  • Neurotransmisores:
    • Dopamina
    • Serotonina
    • Norepinefrina
  • Hormonas:
    • Prolactina
    • TSH
    • Endorfinas
• Curso típico administrado durante 12 sesiones.
• Efectos secundarios: complicaciones de la anestesia general, confusión, problemas de memoria a corto plazo

Estimulación magnética transcraneal:

• Utiliza pulsos cortos de energía magnética para estimular regiones específicas del cerebro
• No requiere anestesia
• Indicada para adultos sin mejoría con ≥ 1 medicamento
• Curso típico: procedimiento diario de 40 minutos durante 4–6 semanas
• Efectos secundarios: molestias/dolor en el cuero cabelludo

Estimulación del nervio vago:

• Estimulación del nervio vago izquierdo mediante dispositivo electrónico implantado bajo la piel
• Se desconoce el mecanismo de acción exacto

Diagnóstico Diferencial

Trastorno depresivo mayor versus respuestas de estrés

Es importante diferenciar el trastorno depresivo mayor de las respuestas normales al estrés u otros trastornos del estado de ánimo relacionados.

Otros diagnósticos diferenciales

• Trastorno afectivo estacional: relación temporal regular entre el inicio de la depresión mayor y una época particular del año (generalmente invierno) durante los últimos 2 años. La toma de antecedentes puede diferenciar el trastorno afectivo estacional del trastorno depresivo mayor, ya que la remisión también se produce en una época específica del año. Al igual que el trastorno depresivo mayor, los antidepresivos como los ISRS y la TCC son opciones de tratamiento efectivas. También se puede usar la fototerapia (exposición a luz brillante).
• Trastorno depresivo persistente: también conocido como distimia. El trastorno depresivo persistente es la presencia continua de un estado de ánimo depresivo. La distimia tiene un inicio más temprano, ya que los pacientes suelen mencionar que han estado deprimidos “toda su vida”. Este diagnóstico se distingue de trastorno depresivo mayor, puesto que los síntomas depresivos suelen ser menos graves. Si un paciente cumple con los criterios de diagnóstico para trastorno depresivo mayor, la distimia no se puede diagnosticar simultáneamente.
• Trastorno de adaptación: respuesta psicológica a un estresor identificable. El trastorno de adaptación se caracteriza por síntomas emocionales o conductuales que se desarrollan ≤ 3 meses después de la exposición y que no duran> 6 meses. El trastorno de adaptación es un diagnóstico de exclusión y los pacientes con este trastorno no cumplen los criterios para otras afecciones psiquiátricas. La 1ra línea de tratamiento es la psicoterapia.
• Trastorno de duelo prolongado: respuesta de duelo persistente y generalizada que causa deterioro o angustia durante > 12 meses tras la pérdida de un ser querido. Se caracteriza por una intensa añoranza y preocupación por el fallecido, así como por dolor emocional. La duración y la intensidad del duelo deben superar las normas sociales, religiosas o culturales habituales. El diagnóstico se basa en criterios clínicos. El tratamiento preferido es la psicoterapia.