Vulvovaginites

Descrição Geral

Epidemiologia

• Aproximadamente 75% das mulheres têm pelo menos 1 episódio de vulvovaginite na vida.
• 55%‒83% procuram um profissional de saúde.
• Comum nas mulheres em idade universitária

Etiologia

• Infecciosa:
  • Vaginose Bacteriana (VB)
  • Candida albicans (C. albicans)
  • Trichomonas vaginalis (T. vaginalis)
• Não infecciosa:
  • Vaginite atrófica
  • Dermatite de contacto

Fisiopatologia

• O epitélio escamoso estratificado da vagina é rico em glicogénio (o estrogénio mantém o epitélio).
• O glicogénio é convertido em ácido lático e acético por Lactobacillus e Corynebacterium:
  • Cria um ambiente ácido (pH 4–4,5)
  • Mantém a flora vaginal normal
  • Inibe o crescimento de patogénios
• As vulvovaginites resultam de uma alteração neste ambiente:
  • ↓ ou ↑ estrogénio
  • Alcalinização do pH vaginal:
    • Hemorragia menstrual
    • Sémen
    • Produtos de higiene
• ↓ Colonização de Lactobacillus e Corynebacterium (por exemplo, antibióticos)

Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana (VB, também conhecida como Gardnerella vaginalis) é uma das causas mais comuns de vulvovaginite.

Etiologia e Fisiopatologia

• ↓ Lactobacillus → ↑ pH → sobrecrescimento de bactérias anaeróbias:
  • Gardnerella vaginalis:
    • bacilos pequenos, pleomórficos, de gram-variável
    • Não forma esporos
    • Imóvel
  • Mycoplasma hominis
  • Peptostreptococcus
  • Prevotella
  • Ureaplasma urealyticum
  • Mobiluncus
• As bactérias anaeróbias produzem enzimas → quebram os péptidos vaginais em aminas, levando a:
  • Transudação vaginal
  • Esfoliação de células epiteliais escamosas
  • Odor
• Fatores de risco:
  • Sexo desprotegido
  • ↑ Número de parceiros sexuais
  • Presença de outra infeção sexualmente transmissível (IST)
  • Lavagem vaginal
  • Tomar banho numa banheira (especialmente banhos de espuma)

Apresentação clínica

• 50%–75% das doentes são assintomáticas.
• Corrimento vaginal:
  • Malcheiroso (peixe)
  • Cinza
  • Fluido

Diagnóstico

• Exame ao microscópio (montagem húmida com solução salina): células clue (bactérias aderidas às células epiteliais)
• Teste de whiff-amine: presença de odor de peixe quando se adiciona 10% de hidróxido de potássio (KOH) a uma amostra de corrimento vaginal
• Citologia:
  • Pode ser detetada durante um esfregaço de Papanicolaou (Pap)
  • Não confiável
• Critérios de Amsel (3 de 4 devem estar presentes):
  • Corrimento cinzento
  • Secreção vaginal com pH > 4,5
  • Odor a peixe no teste de whiff
  • Células clue

Tratamento

• O tratamento está geralmente recomendado apenas para doentes sintomáticas:
  • Exceção: Doentes grávidas assintomáticas também devem ser tratadas.
• 1ª linha: metronidazol ou tinidazol
• Alternativa: clindamicina

Complicações

A vaginose bacteriana associa-se a um risco aumentado de:

• Outras ISTs e doença inflamatória pélvica (DIP)
• Endometrite pós-parto
• Corioamnionite
• Trabalho de parto e nascimento pré-termo

Vaginite por Candida

Etiologia

A vaginite por Candida é uma vaginite fúngica causada por:

• C. albicans (80%–92%)
• C. glabrata

Fisiopatologia

• Não se associa necessariamente à ↓ Lactobacillus
• ↑ Ambiente estrogénico → ↑ glicogénio vaginal → ambiente favorável ao crescimento e adesão de Candida
• Fatores de risco:
  • Gravidez
  • Contraceção
  • Terapêutica de reposição hormonal
  • Imunossupressão
  • Diabetes
  • Antibióticos

Apresentação clínica

• Prurido, ardor e irritação vulvar
• Eritema e edema
• Corrimento vaginal:
  • Espesso
  • Branco
  • Tipo queijo fresco/cottage
  • Odor mínimo ou ausente
• Dispareunia

Diagnóstico

• O pH vaginal é normal.
• Montagem húmida com 10% de KOH:
  • Leveduras em gemulação
  • Pseudohifas
• A cultura está reservada para:
  • Quando a microscopia não é esclarecedora
  • Sintomas persistentes apesar do tratamento

Tratamento

As opções de tratamento incluem antifúngicos orais ou tópicos.

• Fluconazol oral:
  • Dose única
  • Mais conveniente
• Clotrimazol em creme ou supositório vaginal
• Miconazol em supositório vaginal
• Ibrexafungerp (oral) é uma opção para:
  • Indivíduos alérgicos a outros medicamentos antifúngicos
  • Candidíase recorrente ou resistente

Tricomoníase

A tricomoníase é a IST não vírica mais comum.

Etiologia

• T. vaginalis :
  • Protozoário flagelado:
    • Forma ovoide
    • 5 flagelos
    • Membrana ondulante
    • Anaeróbio facultativo
  • Formas:
    • Trofozoíto
    • Não apresenta forma de cisto
  • Os humanos são o único hospedeiro.
  • A transmissão é por contacto sexual.
• Frequentemente coexiste com VB
• Fatores de risco:
  • Sexo desprotegido
  • Vários parceiros sexuais

Fisiopatologia

• Fatores de virulência:
  • Adesinas bacterianas → adesão às células epiteliais da vagina
  • Proteinases de cisteína → quebram as proteínas da matriz extracelular
• A infeção associa-se a ↓ Lactobacillus e ↑ pH vaginal.
• A T. vaginalis adere às células epiteliais da vagina:
  • Libertação de substâncias citotóxicas → destruição das células epiteliais
  • Ligação às proteínas plasmáticas do hospedeiro → evasão ao sistema imune do hospedeiro
  • Libertação de substâncias quimiotáticas → atração de leucócitos polimorfonucleares (PMNs, pela sigla em inglês)
  • Também pode causar alterações da flora vaginal

Apresentação clínica

• Pode ser assintomática (geralmente em homens)
• Corrimento vaginal:
  • Amarelo-esverdiado
  • De escasso a abundante
  • Espumoso e purulento
  • Malcheiroso (peixe)
• Dor vulvar e perineal
• Disúria
• Dispareunia
• Manchas de cor vermelha tipo “morango” nas paredes vaginais
• Colo do útero em “morango”

Diagnóstico

• Montagem húmida de secreções vaginais:
  • Protozoários móveis, flagelados e ovoides
  • Presença de células PMN
  • pH > 4,5
• Teste de amplificação do ácido nucleico (NAAT):
  • Muito sensível e específico
  • Deteta e amplifica RNA de T. vaginalis
• Cultura:
  • Utilização do meio de Diamond (enriquecido, meio líquido)
  • Demora 7 dias para se obter um resultado
• Infeções concomitantes devem ser descartadas (por exemplo, VB).

Tratamento

• Metronidazol
• Tinidazol

Vulvovaginites não Infecciosas

Vaginite atrófica

• Etiologia e fisiopatologia:
  • ↓ Níveis de estrogénio → atrofia do epitélio vulvar e vaginal:
    • Menopausa
    • Pós-parto
    • Ooforectomia bilateral
    • Radioterapia e/ou quimioterapia
    • Distúrbios do sistema imune
    • Fármacos (por exemplo, tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona)
• Apresentação clínica:
  • A maioria é assintomática.
  • Dor e secura vaginal
  • Dispareunia e ardência pós-coito
  • Spotting ocasional
  • Corrimento vaginal sero-hemorrágico
  • Epitélio pálido, liso e brilhante que é facilmente friável
  • Perda da plenitude labial e vulvar
  • Pelos púbicos esparsos
• Diagnóstico:
  • Geralmente com base na história clínica e exame objetivo
  • Montagem húmida:
    • pH 5‒7
    • Glóbulos brancos
    • Outras potenciais causas infeciosas devem ser descartadas.
• Tratamento: estrogénio tópico (por exemplo, creme, comprimido vaginal, anel)

Dermatite de contacto

• Etiologia:
  • Causada por uma substância que irrita a pele ou desencadeia uma reação alérgica
  • Irritantes e alergénios comuns:
    • Urina
    • Fármacos tópicos
    • Látex
    • Agentes espermicidas
    • Cosméticos
    • Lavagem vaginal
    • Produtos de limpeza
    • Roupa íntima
• Apresentação clínica:
  • Pele vermelha e edemaciada:
    • Pode seguir-se de exsudação e libertação de secreções
    • Os irritantes mais potentes podem causar erosão e úlceras.
  • Prurido e ardor
  • Dor
• Diagnóstico:
  • Geralmente com base na história clínica e exame objetivo
  • Montagem húmida:
    • O pH é normal.
    • Outras potenciais causas infeciosas devem ser descartadas.
• Tratamento:
  • Identificação e evitamento do agente causador
  • Limpeza suave da área (mas evite a lavagem excessiva)
  • Corticoides tópicos:
    • Triancinolona
    • Hidrocortisona
  • Anti-histamínicos:
    • Hidroxizina
    • Difenidramina

Diagnóstico Diferencial

• Clamídia: uma IST por Chlamydia trachomatis, que pode causar cervicite, uretrite e DIP em mulheres. Os sinais e sintomas incluem corrimento cervical purulento ou mucopurulento (amarelo), eritema cervical, edema, friabilidade, hemorragia vaginal e dispareunia. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e NAAT. O tratamento inclui azitromicina ou doxiciclina.
• Gonorreia: uma IST por Neisseria gonorrhoeae, que pode causar cervicite, uretrite, DIP e uma doença disseminada. Os sinais e sintomas incluem corrimento cervical purulento ou mucopurulento (amarelo), eritema do orifício de abertura cervical, edema, friabilidade, hemorragia vaginal e dispareunia. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e NAAT. O tratamento inclui ceftriaxona. Como a infeção concomitante por clamídia é comum, a azitromicina também é administrada.
• Escabiose: uma infestação da pele pelo ácaro Sarcoptes scabiei com prurido intenso, túneis lineares e pápulas eritematosas. Os locais mais frequentemente afetados incluem os genitais, pregas interdigitais, pregas axilares e superfícies flexoras dos punhos. A sarna é transmitida por contacto direto entre humanos (incluindo o contacto sexual). O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado pela dermatoscopia. O tratamento inclui o creme de permetrina, bem como a limpeza minuciosa de lençóis e roupas.
• Herpes: as infeções por herpes genital são DSTs comuns causadas pelo vírus herpes simplex tipos 1 ou 2. A infeção primária apresenta-se geralmente com sintomas prodrómicos, seguidos por aglomerados de vesículas dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa, disúria e adenopatia dolorosa. O diagnóstico é clínico, mas podem realizar-se a reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês) ou testes serológicos de forma a confirmá-lo. O tratamento inclui aciclovir, valaciclovir ou famcilovir.