Volvo Intestinal

Descrição Geral

Definição

O volvo intestinal consiste na torção de um segmento do intestino à volta do mesentério, com consequente obstrução intestinal.

Epidemiologia

• É a 3.ª causa mais frequente de obstrução do intestino grosso depois da neoplasia e da diverticulite
• Formas de volvo do cólon:
  • Sigmoide (80%; mais comum)
  • Cego (15%)
  • Cólon transverso (3%)
  • Flexura esplênica (2%)
• Volvo do sigmoide:
  • Homens mais velhos (idade média de 70 anos)
  • Por vezes, afeta doentes mais jovens com dismotilidade do cólon
• Volvo do cego: frequente em mulheres de meia-idade

Etiologia

Volvo do sigmoide:

• Mesentério comprido com base estreita para tornar possível a torção
• Cólon alongado redundante, frequentemente causado por obstipação crónica
• Fatores de risco:
  • Idade (50% dos doentes tem > 70 anos)
  • Institucionalizados/residentes em lares de idosos
  • Patologias neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla)
  • História prévia de volvo
  • Dieta rica em fibras
  • Obstipação crónica e abuso de laxantes
  • Megacólon (doença de Hirschsprung, doença de Chagas)
  • Gravidez

Volvo do cego:

• Normalmente, congénito
• Fixação dorsal e incompleta do mesentério do cego
• Mesentério alongado

Fisiopatologia

• A torção do intestino à volta do seu eixo causa uma obstrução intestinal mecânica em ansa fechada.
• Ocorre acumulação de gás, água e fezes no interior da ansa → aumento da pressão intraluminal
• A fermentação bacteriana contribui para a distensão; a perfusão capilar é comprometida pelo aumento da pressão intraluminal.
• Compromisso da perfusão capilar intestinal → estrangulamento e isquemia
• Pode ocorrer oclusão vascular no mesentério caso a torção seja apertada o suficiente (> 360° de torção)
• Torção do pedículo vascular mesentérico → oclusão/trombose dos vasos mesentéricos → isquemia
• 3 tipos de volvo do cego:
  • Tipo 1: torção do cego no sentido horário ao longo do eixo longo (cego no quadrante inferior direito)
  • Tipo 2: torção do cego e íleo terminal no sentido anti-horário (cego no quadrante superior esquerdo)
  • Tipo 3: báscula do cego (dobra do cego para cima em vez de torção)

Apresentação Clínica

Volvo do sigmoide

• Normalmente, o início é lento e insidioso.
• Dor abdominal com distensão gradual
• Dor constante com episódios de cólica concomitantes
• Náuseas, obstipação
• Normalmente, vómitos alguns dias após o início da dor

Volvo do cego

• A apresentação clínica é variável:
  • Dor abdominal intermitente e cólicas com início insidioso
  • Dor abdominal com início súbito e agudo
  • Os sintomas duram horas a dias
  • A presença de dor intensa e constante pode indicar isquemia ou perfuração.
• Sintomas associados:
  • Náuseas e vómitos biliares
  • Obstipação (incapacidade na passagem de gases ou fezes)

Diagnóstico

História clínica

• Obstipação crónica
• Uso de laxantes a longo prazo
• Patologias neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson)
• Fármacos que afetam a motilidade intestinal (psicotrópicos, opioides)

Exame objetivo

• Abdómen distendido e com timpanismo
• Pode estar distendido de forma assimétrica, com uma zona vazia no lado direito ou esquerdo
• Dor à palpação
• Sinais de isquemia ou perfuração:
  • Dor abdominal desproporcional ao exame físico
  • Sinais de irritação peritoneal (defesa, rigidez e dor à descompressão)
  • Taquicardia
  • Hipotensão
  • Febre
  • Hematoquézias ou sangue no toque retal

Estudo laboratorial

• Hemograma completo:
  • Habitualmente, normal
  • A presença de leucocitose significativa pode sugerir a ocorrência de isquemia/perfuração.
• Bioquímica:
  • Habitualmente, normal
  • Hipocaliemia/alcalose metabólica com vómitos prolongados
  • Acidose metabólica/elevação do ácido lático com isquemia/perfuração
• Teste de gravidez: solicitado em todas as mulheres em idade fértil

Imagiologia

• Radiografia abdominal em pé:
  • Volvo do sigmoide: sinal do grão de café (sigmoide dilatado com projeção para o quadrante superior direito)
  • Volvo do cego:
    • Sinal do grão de feijão (ansa do cólon dilatado que se estende do lado direito até o meio do abdómen)
    • Sinais de obstrução do intestino delgado (OID): ansas distendidas, níveis hidroaéreos
  • Pneumoperitoneu: sugere perfuração
• TC abdominal:
  • Exame confirmatório
  • Sinal do redemoinho:
    • Patognomónico de volvo
    • Indica torção do mesentério
  • Dilatação do intestino delgado (sobretudo no volvo do cego)
  • Dilatação significativa do cólon com descompressão distal e ausência de ar no reto
  • Sinais de isquemia:
    • Pneumatose intestinal (ar na parede intestinal) e gás na veia porta
    • Espessamento da parede intestinal (devido à ausência da drenagem venosa/linfática)
    • Líquido livre intraperitoneal
    • Drenagem de gordura mesentérica
    • Realces diferentes da parede (má captação do contraste intravenoso (IV) na parede do intestino afetado)
    • A presença de ar livre indica perfuração.
• Enema com contraste:
  • Raramente necessário para o diagnóstico
  • Volvo do sigmoide:
    • Pode ser observado o sinal do bico de pássaro no sigmoide.
    • O corante não ultrapassa o ponto de torção no cólon sigmoide.
  • Volvo do cego: sinal do bico de pássaro, o corante não entra no intestino delgado

Tratamento

Tratamento de suporte inicial

• Fluido IV e correção dos distúrbios eletrolíticos
• Pausa alimentar “Nil per os” (NPO)
• Descompressão nasogástrica se vómitos/sinais de OID
• Antibióticos IV, se suspeita de isquemia/perfuração/sinais de sépsis

Volvo do sigmoide

Sigmoidoscopia com distorção:

• Realizada em doentes estáveis sem suspeita de isquemia ou perfuração
• Flexível ou rígida
• Deve ser deixado um tubo retal no local para descompressão e como prevenção da recorrência imediata.
• Taxa de sucesso: 75%–95%
• Recorrência: até 84%
• É recomendada a realização de cirurgia definitiva, exceto se o doente apresentar um elevado risco cirúrgico.
• Deve ser feita uma tentativa de descompressão, se possível, antes da cirurgia:
  • Converte uma cirurgia emergente em cirurgia eletiva e permite o planeamento pré-operatório
  • Permite a criação de uma anastomose primária com sucesso (ajuda a evitar a colostomia)

Cirurgia:

• Indicações:
  • Peritonite, sinais de isquemia/perfuração
  • Distorção endoscópica mal sucedida
  • Distorção bem-sucedida em doentes que são considerados bons candidatos cirúrgicos
• Procedimentos:
  • Colectomia do sigmoide com anastomose primária: doentes estáveis com cólon viável
  • Colectomia do sigmoide com colostomia terminal (procedimento de Hartmann): doentes instáveis, perfuração, isquemia

Volvo do cego

• Intervenção cirúrgica após a estabilização do doente
• A descompressão por colonoscopia aumenta o risco de perfuração e não é realizada.
• Procedimentos:
  • Doentes hemodinamicamente estáveis: ressecção ileocecal ou colectomia direita com anastomose ileocólica
  • Doentes instáveis:
    • Distorção e fixação cirúrgica do cego (para o intestino viável) +/- tubo de colostomia para descompressão
    • Colectomia direita com ileostomia (para o intestino isquémico/com necrose)

Prognóstico

Mortalidade global:

• Volvo do cego: 6,64%
• Volvo do sigmoide: 9,44%

Preditores de mortalidade:

• Gangrena intestinal/peritonite
• Idade avançada
• Coagulopatia
• Doença renal crónica
• Criação do estoma durante a cirurgia

Diagnóstico Diferencial

• Megacólon/pseudo-obstrução aguda: dilatação maciça de todo o cólon secundária a um problema funcional, contrariamente ao que acontece numa obstrução mecânica; habitualmente, o diagnóstico é feito pela combinação da história clínica e exames de imagem. Normalmente, o tratamento é médico e a cirurgia está reservada para os casos mais avançados associados a isquemia e sépsis.
• Megacólon tóxico: é uma complicação da colite infeciosa ou inflamatória. As manifestações incluem taquicardia, hipotensão e distensão abdominal maciça. O diagnóstico baseia-se na sintomatologia, como história de diarreia sanguinolenta, febre/infeção e achados na TC característicos de megacólon tóxico. O tratamento depende da causa subjacente, sendo a cirurgia reservada para os casos em que ocorre falência do tratamento médico.
• Obstrução mecânica do intestino grosso (OIG): interrupção na passagem do conteúdo através do cólon. A apresentação é semelhante ao quadro clínico e achados radiográficos (dilatação do cólon) observados no volvo do sigmoide. O diagnóstico definitivo é feito através da tomografia computadorizada e, por vezes, com recurso a colonoscopia. Habitualmente, o tratamento consiste na ressecção cirúrgica para tratar a causa da obstrução.
• Obstrução mecânica do intestino delgado (OID): interrupção na passagem do conteúdo através do intestino delgado. A apresentação é semelhante ao quadro clínico e a alguns achados radiográficos (dilatação do intestino delgado) observados no volvo do cego. O diagnóstico definitivo é estabelecido através da tomografia computadorizada. Frequentemente, o tratamento médico é bem-sucedido. A cirurgia está reservada para os casos com apresentação clínica grave e falência do tratamento médico.