Volet Costal

Descrição Geral

Definição

O volet costal, ou retalho costal móvel, é definido como a presença de fratura de 3 ou mais costelas contíguas, em 2 ou mais locais diferentes. Consequentemente, forma-se um segmento livre e flutuante, que se move independentemente e em direção contrária à restante parede torácica.

Epidemiologia

• Presente em 7% de todos os traumas torácicos
• 60% dos casos estão associados a outras lesões (mais frequentemente, ao hemotórax, ao pneumotórax ou ao traumatismo craniano).
• Fatores de risco:
  • Género masculino
  • Intoxicação

Etiologia

• Acidentes com veículos motorizados (cerca de 75%)
• Quedas, principalmente em idosos (cerca de 15%)
• Trauma contuso

Fisiopatologia

• Uma força traumática significativa é aplicada à parede torácica, criando múltiplas fraturas nas costelas.
• A deformação de componentes estruturais da parede torácica (e.g., osso, cartilagem, músculo) leva à formação de um segmento livre e flutuante do tórax.
• Durante o ciclo respiratório, os segmentos movem-se paradoxalmente:
  • Durante a inspiração, o segmento move-se para dentro (em vez de para fora) devido à pressão intratorácica negativa → levando à ventilação ineficaz → hipóxia
  • Durante a expiração, o segmento move-se para fora (em vez de para dentro) devido à pressão intratorácica positiva.
• A limitação mecânica do movimento da parede torácica afeta a extensão das alterações no volume torácico e no volume corrente gerado pelo paciente → insuficiência respiratória

Diagnóstico

O volet costal é um diagnóstico clínico (confirmado por exame imagiológico), feito através da identificação do movimento paradoxal de um segmento da parede torácica, quando o paciente apresenta respiração espontânea.

Sintomas

• Dor torácica severa
• Dispneia

Sinais

• Movimento paradoxal da parede torácica (desaparece após intubação com ventilação com pressão positiva)
• Dificuldade respiratória
• Taquipneia
• Hipoxemia
• Sons respiratórios ↓ à auscultação
• Deformidade da parede torácica e/ou equimose

Imagiologia

• Radiografia de tórax (menos sensível, mas geralmente suficiente para confirmar a suspeita clínica)
• Tomografia computorizada (mais sensível)
• Os achados incluem:
  • Múltiplas fraturas de costelas contíguas
  • Fraturas em 1 ou mais locais

Tratamento e Complicações

Tratamento

• Administração de oxigénio
• Controlo adequado da dor:
  • A dor prejudica o esforço respiratório → hipoventilação, atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória
  • Infusão epidural: método preferencial para fraturas extensas de costelas
  • Bloqueios de nervos intercostais também usados
• Intubação com ventilação mecânica com pressão positiva, na presença de insuficiência respiratória (melhora a ventilação e ↓ movimento paradoxal)
• Fisioterapia torácica
• Monitorizar com radiografias de tórax seriadas, gasometria arterial, oximetria de pulso e capnografia (para detetar sinais precoces de insuficiência respiratória).
• Tratar as condições associadas.
• Fixação cirúrgica de costelas (não é utilizada frequentemente)

Complicações

Pneumotórax :

• Pulmão colapsado
• Sinais e sintomas:
  • Sons respiratórios ↓ no tórax ipsilateral
  • Hiperressonância à percussão
• Tratamento:
  • Oxigénio suplementar
  • Possível colocação de dreno torácico (pneumotórax de grandes volumes)

Pneumotórax hipertensivo :

• Pneumotórax que está sob pressão significativamente aumentada
• Sinais e sintomas:
  • Desvio traqueal → desvio do mediastino para o lado contralateral
  • Distensão das veias do pescoço
• Tratamento: descompressão emergente com agulha → colocação de dreno torácico

Hemotórax:

• Presença de sangue na cavidade torácica com consequente compressão pulmonar
• Sinais e sintomas:
  • Sons respiratórios ↓
  • Macicez à percussão
  • Desvio traqueal, desvio do mediastino
  • Frémito vocal tátil ↓
  • Pressão venosa jugular ↓
• Tratamento:
  • Dreno torácico
  • Toracotomia (se volume de sangue drenado diretamente > 1,5 L ou débito contínuo elevado)

Contusão pulmonar:

• Pulmão lesado
• Sinais e sintomas:
  • Início < 24 horas após trauma torácico contuso
  • Taquipneia, taquicardia, hipoxemia
  • O exame imagiológico mostra infiltrados alveolares irregulares, não limitados por margens anatómicas (opacificação não lobar).
• Tratamento:
  • Oxigénio
  • Controlo da dor, fisioterapia respiratória, ventilação mecânica em casos graves

Síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA):

• Inflamação difusa do parênquima pulmonar, que pode ter diferentes etiologias
  • Sépsis
  • Pancreatite aguda
  • Transfusão maciça
  • Trauma
• Sinais e sintomas:
  • Novo agravamento de condição respiratória subjacente, geralmente após 24 horas do fator agressor
  • Infiltrados alveolares irregulares bilaterais (edema pulmonar) ao exame imagiológico
  • Hipoxemia com relação PaO ₂/FiO ₂< 300 mm Hg
• Tratamento: ventilação mecânica

Pneumonia:

• Infeção do parênquima pulmonar, geralmente polimicrobiana, frequentemente devido à hipoventilação
• Sinais e sintomas:
  • Hipóxia
  • Taquipneia
  • Febre
• Tratamento: antibióticos de largo espectro

Contusão cardíaca:

• Lesão do músculo cardíaco por trauma, frequentemente associado à fratura do esterno
• Sinais e sintomas:
  • Achados no eletrocardiograma (ECG) (arritmias) de novo
  • Enzimas cardíacas (troponina) ↑
• Tratamento: Tratar complicações (arritmias).

Diagnóstico Diferencial

• Contusão pulmonar: lesão pulmonar parenquimatosa e acumulação de sangue no tecido pulmonar após trauma torácico. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. O exame imagiológico mostra infiltrados alveolares irregulares, não limitados pelas margens anatómicas. O tratamento incluiu a administração de oxigénio, controlo da dor, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
• Pneumotórax: coleção anómala de ar no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem pneumotórax espontâneo e pneumotórax traumático. Os pacientes apresentam dispneia, dor torácica, diminuição do murmúrio vesicular e hiperressonância à percussão. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após laceração pulmonar ou lesão das artérias intercostais. Os pacientes apresentam dispneia e dor torácica. Os achados ao exame objetivo incluem taquicardia, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento é com colocação de dreno torácico e toracotomia se volume de sangue drenado diretamente > 1,5 L, ou volume de sangue removido em 4 horas > 1 L.
• SDRA: reação inflamatória pulmonar severa, que se caracteriza por infiltrados pulmonares pela acumulação de líquido alveolar, de etiologia não cardiogénica. Os pacientes apresentam insuficiência respiratória. A radiografia de tórax mostra infiltrados pulmonares bilaterais difusos. A abordagem terapêutica depende principalmente do tratamento da etiologia subjacente, bem como da manutenção da oxigenação adequada, que geralmente requer ventilação mecânica.