Víscera Perfurada

Descrição Geral

Definição

Uma víscera perfurada, também conhecida como perfuração intestinal, é uma rotura total da parede intestinal, com subsequente vazamento de conteúdo entérico para a cavidade peritoneal, resultando numa resposta inflamatória sistémica, peritonite e possivelmente sépsis.

Epidemiologia

• É uma causa de dor abdominal ameaçadora da vida
• Mortalidade de 30%–50%
• 1%–7% de incidência em pacientes com trauma pediátrico
• Úlceras intestinais são a causa mais comum em adultos
• Apêndice perfurado é a causa mais comum em pacientes geriátricos

Etiologia

• Doença ulcerosa péptica (DUP):
  • Uma úlcera duodenal é mais comum, representando 60% dos casos (úlceras anteriores perfuradas na cavidade abdominal anterior).
  • Úlceras gástricas do antro (20%)
  • Úlceras gástricas do corpo (20%)
• Causas infecciosas (diverticulite, apendicite)
• Isquemia intestinal
• Obstrução intestinal: extrínseca e intrínseca
• Diminuição da integridade da parede intestinal devido à diverticulose
• Trauma
• Corpos estranhos

Apresentação Clínica

História

• Início súbito de dor abdominal grave
• Questione sobre:
  • Padrões anteriores de dor abdominal
  • Cirurgias abdominais prévias
  • Medicamentos (por exemplo, AINEs)

Exame físico

Sinais vitais:

• Achados precoces: febre, taquicardia, taquipneia
• Achados tardios: hipotensão, septicémia, choque, aparência geral de doença

Exame abdominal:

• Precoce: dor focal sobre a área de perfuração
• Tardio: sinais peritoneais
  • Paciente deitado quieto
  • Dor abdominal difusa e/ou rigidez
  • Dor à descompressão e defesa
  • Diminuição dos sons intestinais
• Dores abdominal dos quadrantes inferiores: Fluido do estômago ou das vias biliares drena para baixo em direção às goteiras paracólicas para os quadrantes inferiores, causando irritação localizada.
• Dor referida ao ombro devido a irritação do nervo frénico

Apresentação atípica:

• Comum em pacientes idosos e imunocomprometidos
• Apresentação tardia
• Dor durante dias em vez de minutos/horas
• Dor fora de proporção em relação ao exame físico
• Sinais vitais pouco significativos (podem ser normais)
• Certifique-se de ter um limiar baixo para exames de imagem nestes pacientes.

Diagnóstico

Investigação laboratorial

• Níveis de ácido láctico (indica diminuição do fluxo sanguíneo e possíveis infecções)
• hCG na urina para todas as mulheres em idade fértil
• Lipase
• Teste de Guaiac positivo nas fezes

Imagiologia

• Tomografia computorizada:
  • Teste de escolha quando há uma preocupação sobre perfuração
  • Pode detectar pequenas quantidades de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitoneu)
  • Pode determinar o problema subjacente
  • Pode detectar outros diagnósticos diferenciais mais do que um raio-x
• Raio-x em pé do tórax e abdómen:
  • Presença de ar sob o diafragma
  • Má sensibilidade e especificidade
• Ultrassonografia
  • Utilizado com maior frequência
  • Detecta ar livre e realce da faixa peritoneal
  • Requer pessoas qualificadas com conhecimentos técnicos

Tratamento

• Avaliação do ABC (vias aéreas, respiração e circulação)
• Ressuscitação de fluidos com 2 linhas IV de grande calibre
• Considere o uso de derivados sanguíneos em caso de instabilidade hemodinâmica.
• Terapia antibiótica:
  • Deve cobrir a flora intestinal (bactérias gram-negativas e anaeróbios)
  • Uso de antibióticos de largo espectro
• Cirurgia:
  • Consulta cirúrgica precoce (laparotomia exploratória urgente)
  • Uma opção comum para um mau candidato cirúrgico com uma úlcera gástrica perfurada é um patch de Graham (um pedaço do omento é usado para cobrir a perfuração).
  • A radiologia de intervenção também pode ser usada.

Diagnóstico Diferencial

• Doença ulcerosa péptica: uma ulceração completa da mucosa duodenal ou gástrica. As úlceras perfuradas são a causa mais comum de perfuração de víscera. As úlceras gástricas e duodenais são os 2 tipos mais comuns de úlceras pépticas. A úlcera péptica pode apresentar-se como dor ulcerosa péptica crónica que de repente se torna grave. O tratamento é normalmente com cirurgia.
• Diverticulite: a inflamação de divertículos no intestino. A diverticulite pode ocorrer no intestino delgado e grosso ou no cólon e geralmente apresenta dor abdominal significativa e contagem elevada de leucócitos. O tratamento primário é com antibióticos. Se os divertículos estiverem inflamados e enfraquecidos, eles podem poderão romper, causando perfuração de víscera.
• Pancreatite aguda: um processo inflamatório do tecido pancreático com destruição celular e elevação da lipase sérica. Os pacientes apresentam-se com um início súbito de dor abdominal ou epigástrica grave e persistente que irradia para as costas, acompanhada de náuseas e/ou vómitos. A inflamação contínua dos intestinos ao redor pode causar perfuração em casos graves.
• Colecistite aguda: uma inflamação da vesícula biliar que se desenvolve durante horas, geralmente porque um cálculo biliar obstrui o ducto cístico. A colecistite aguda apresenta tipicamente dor abdominal epigástrica do quadrante superior direito, febre, leucocitose e sinal de Murphy (isto é, paragem da inspiração durante a palpação do quadrante superior direito).
• Apendicite aguda perfurada: A apendicite é a inflamação aguda do apêndice vermiforme e a emergência cirúrgica abdominal mais comum. A perfuração é vista em aproximadamente 30% das apresentações de apendicite aguda. Alguns pacientes podem apresentar dor leve ou vaga após o apêndice ter já rompido. A cirurgia é tipicamente necessária.