Vírus do Nilo Ocidental

Classificação

Características Gerais e Epidemiologia

Características gerais do vírus do Nilo Ocidental

• Taxonomia:
  • Família Flaviviridae
  • Género Flavivirus
• Vírus de RNA:
  • Cadeia simples
  • Sentido positivo
  • Linear
• Esférico
• Simetria icosaédrica
• Com invólucro
• Tamanho: aproximadamente 50 nm

Doença associada

Duas linhagens filogenéticas do vírus do Nilo Ocidental causam as seguintes doenças:

• Febre do Nilo Ocidental
• Doença neuroinvasiva:
  • Meningite
  • Encefalite
  • Paralisia flácida aguda

Epidemiologia

• Número de casos nos Estados Unidos entre 1999–2015:
  • 44.000 no total
  • 20.000 com doença neuroinvasiva
• Desenvolvimento de doença grave: < 1%
• Taxa de mortalidade no doente com doença grave: 3%–15%
• Uma das arboviroses mais globalmente distribuída
• Distribuição geográfica:
  • África
  • Médio Oriente
  • Europa
  • Sul da Ásia
  • Austrália
  • América do Norte
  • América do Sul

Patogénese

Reservatório

• Hospedeiros principais: aves
• Hospedeiros acidentais:
  • Cavalos
  • Humanos
  • Outros mamíferos

Transmissão

• Vetor: mosquitos Culex
• Transfusão sanguínea
• Transplante de órgão
• Transplacentária

Fatores de risco do hospedeiro

Risco aumentado de infeção:

• Viver em regiões com temperaturas elevadas e chuva
• Viver perto de águas paradas
• Viver perto de uma população imunologicamente naive, que possui aves

Risco aumentado de doença neuroinvasiva:

• Idade > 75 anos
• Imunossupressão:
  • Neoplasia hematológica
  • Transplante de órgão
  • Fármacos
  • Diabetes
• Outras condições médicas:
  • Doença renal crónica
  • Hipertensão arterial

Replicação vírica

• O virion interage com recetores na superfície celular → endocitose
• ↓ pH no endossoma → fusão da membrana vírica e endossomal → desencapsulamento do vírus
• A síntese de proteínas víricas ocorre no retículo endoplasmático rugoso (RER, pela sigla em inglês).
• A replicação do genoma ocorre em invaginações do RER → os virions são “re-empacotados” e “montados”.
• Os virions maduros saem da célula.

Fisiopatologia

• O vírus do Nilo Ocidental é injetado no hospedeiro através da picada de um mosquito.
• A replicação ocorre nos queratinócitos e células dendríticas.
• Disseminação através dos vasos linfáticos → replicação nos gânglios
• Viremia → disseminação para os órgãos viscerais → mais replicação
• Eventual disseminação para o SNC (o modo de entrada não é claro) → resposta inflamatória → lesão neuronal → manifestações neurológicas

Apresentação Clínica

A maioria dos doentes são assintomáticos. Na presença de sintomas, estes variam em relação à gravidade e forma de apresentação.

Febre do Nilo Ocidental

Aproximadamente 20% dos doentes infetados desenvolvem uma doença ligeira e autolimitada.

• Febre
• Cefaleia
• Náuseas e vómitos
• Anorexia
• Mal-estar
• Mialgia
• Dor ocular
• Dor lombar
• Rash:
  • Características:
    • Eritematoso
    • Maculopapular
    • Morbiliforme
    • Pode ser pruriginoso
  • Distribuição:
    • Tórax
    • Costas
    • Membros superiores

Doença neuroinvasiva

Aproximadamente 1% dos doentes infetados podem apresentar:

• Meningite:
  • Febre
  • Cefaleia
  • Rigidez da nuca
  • Fotofobia
• Encefalite:
  • Alteração do estado mental
  • Fraqueza muscular grave
  • Sintomas extrapiramidais:
    • Rigidez
    • Bradicinesia
    • Instabilidade postural
  • Tremor
  • Mioclonias
  • Convulsões
• Paralisia flácida aguda:
  • Geralmente, apresenta-se como uma paralisia do membro assimétrica e isolada
  • Pode ocorrer paralisia respiratória.
• Outras manifestações:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Polineuropatia
  • Paralisia de nervos cranianos

Diagnóstico

Estudos que dão o diagnóstico definitivo:

• Serologia sérica ou do LCR
• PCR para deteção do RNA vírico
• Cultura do vírus

Avaliação de apoio ao diagnóstico:

• Avaliação sanguínea:
  • Leucocitose
  • Hiponatremia → SIADH pela encefalite
• Avaliação do LCR:
  • Pleocitose com predominância de linfócitos (no início da doença existe predominância neutrofílica)
  • Níveis de glicose normais
  • ↑ Proteínas
• RMN cerebral: realce das leptomeninges, gânglios da base e tálamo

Tratamento

Atualmente, não existe nenhuma terapêutica antivírica disponível; o tratamento é de suporte. Nos doentes com doença neuroinvasiva, pode ser necessário o seguinte:

• Internamento numa UCI (unidade de cuidados intensivos)
• Monitorização da pressão intracraniana
• Tratamento de convulsões
• Suporte ventilatório na presença de insuficiência respiratória ou incapacidade de proteger a via aérea
• Terapia ocupacional e fisioterapia

Prevenção

• Controlo local da presença dos mosquitos
• Repelente de insetos
• Roupa protetora
• Rastreio dos dadores de sangue e órgãos

Comparação de Espécies Semelhantes de Flavivírus

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Lyme: infeção causada pela espiroqueta gram-negativa Borrelia burgdorferi, transmitida por carraças. A apresentação desta doença varia consoante o estadio da mesma e pode incluir o eritema migratório característico. Nas fases tardias, também são comuns as manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares. O diagnóstico baseia-se nos achados clínicos e exposição a carraças e é apoiado por testes serológicos. O tratamento é com antibioterapia.
• Erliquiose e anaplasmose: infeções causadas por Ehrlichia chaffeensis e Anaplasmosis phagocytophilum, respectivamente, transmitidas por carraças. Os sintomas de erliquiose e anaplasmose incluem febre, cefaleia e mal-estar. Na doença grave pode ocorrer meningoencefalite. O diagnóstico é feito por PCR. O tratamento de ambas as doenças é com doxiciclina.
• Febre maculosa das Montanhas Rochosas: uma doença causada por Rickettsia rickettsii. A apresentação clínica inclui febre, fadiga, cefaleia e rash após a picada de uma carraça. O diagnóstico é estabelecido com base nas características clínicas, biópsia do rash e testes serológicos. O tratamento inclui antibióticos, nomeadamente a doxiciclina.
• Toxoplasmose: doença infecciosa causada por Toxoplasma gondii. Geralmente, os doentes imunocompetentes não apresentam sintomas; no entanto, os doentes imunocomprometidos podem desenvolver toxoplasmose do SNC ou coriorretinite. O diagnóstico é feito através da serologia ou teste de PCR. Os doentes imunocompetentes podem não necessitar de nenhum tratamento. Os doentes imunocomprometidos ou com doença grave podem requerer um tratamento combinado com pirimetamina, sulfadiazina e leucovorina.
• Encefalite por Herpes simplex: uma infeção grave do SNC causada por vírus herpes simplex. Os doentes desenvolvem rapidamente sintomas, que incluem febre, cefaleia, alteração do nível de consciência, défices neurológicos focais e convulsões. O diagnóstico é confirmado com o teste de PCR do LCR. Lesões hiperintensas nos lobos temporais podem ser visualizadas na ressonância magnética. O tratamento de escolha é o aciclovir IV.
• Poliomielite: doença infecciosa causada pelo poliovírus. A maioria dos doentes são assintomáticos ou têm uma apresentação ligeira de sintomas semelhantes aos da gripe. A poliomielite não paralítica pode apresentar-se como meningite assética. Uma pequena proporção dos doentes progride para uma poliomielite paralítica com progressão da sintomatologia neurológica, incluindo uma paralisia flácida assimétrica. O diagnóstico é determinado pela apresentação clínica e apoiado por cultura do vírus, PCR e serologia. O tratamento é de suporte.
• Meningite bacteriana: uma infeção aguda das meninges. Os doentes apresentam cefaleia, febre, rigidez da nuca e uma rápida deterioração clínica. Para estabelecer o diagnóstico realiza-se uma punção lombar. Ao contrário da meningite vírica, a avaliação do LCR mostrará um líquido turvo, baixa glicose e uma contagem alta de leucócitos com predominância neutrofílica. A coloração de Gram e a cultura determinam as bactérias causadoras. O tratamento inclui antibióticos e corticoides.
• Tumores intracranianos: crescimento benigno ou maligno de células no cérebro. A apresentação clínica inclui cefaleia, náuseas ou vómitos inexplicáveis, visão turva e défices na fala ou audição. O diagnóstico é estabelecido através do exame neurológico, imagiologia (RMN ou TC) e, por vezes, biópsia. O tratamento inclui radioterapia, quimioterapia e/ou cirurgia.
• Abcesso cerebral: coleção de pus no parênquima cerebral, causada por infeção. A apresentação clínica inclui febre, cefaleia, convulsões, náuseas e vómitos. É difícil estabelecer o diagnóstico definitivo apenas com a apresentação clínica; portanto, o diagnóstico baseia-se principalmente em exames de imagem. O tratamento inclui antibioterapia e cirurgia para drenagem do abcesso.