Vírus Dengue

Classificação

Características Gerais e Epidemiologia

Características gerais do vírus Dengue (DENV, pela sigla em inglês)

• Taxonomia:
  • Família: Flaviviridae
  • Género: Flavivirus
• Vírus de RNA
  • Cadeia simples
  • Sentido positivo
  • Linear
• Esférico
• Simetria icosaédrica
• Com invólucro
• Tamanho: 40–60 nm

Espécies clinicamente relevantes

Quatro serotipos distintos (DENV 1-4) causam infeção.

Epidemiologia

• A principal causa de doença vírica transmitida por artrópodes no mundo
• > 100 milhões de humanos são infetados anualmente
• A incidência está a aumentar.
• Diagnosticada em > 100 países
• Mortalidade:
  • Causa 20.000–25.000 mortes anualmente (principalmente em crianças)
  • Dengue grave não tratada: 10% a 20%
  • Dengue grave tratada: 1%
• Distribuição geográfica:
  • Sudeste Asiático
  • Austrália e Oceânia
  • América Central e do Sul
  • Caraíbas
  • África
  • Médio Oriente

Patogénese

Reservatório

• Humanos (reservatório principal)
• Primatas

Transmissão

• Vetor: mosquitos Aedes fêmeas (modo primário de transmissão)
• Raro:
  • Vertical
  • Transfusões sanguíneas
  • Amamentação
  • Transplante de órgão

Fatores de risco do hospedeiro

• Para infeção por dengue:
  • Viver numa área endémica
  • Viajar para uma região endémica
• Para doença grave:
  • Infeção prévia por um serotipo diferente de dengue
  • Crianças pequenas

Ciclo de replicação viral

• O vírus liga-se a recetores na superfície da célula (facilitada pela glicoproteína do envelope (E) viral) → endocitose
• Acidificação do endossoma → fusão das membranas celular e vírica → libertação do RNA do vírus no citoplasma
• Tradução do RNA em proteínas víricas
• Montagem e gemulação de novos virions (o mecanismo é pouco compreendido)

Fisiopatologia

• Picada de mosquito → injeção subcutânea de DENV no humano
• A replicação ocorre nas células locais (as células-alvo ainda não foram identificadas, mas potencialmente incluem os macrófagos e as células dendríticas)
• Disseminação para o sistema linfático → viremia → disseminação para os órgãos
• Resposta imune inata e adquirida
• Infeção com um serótipo (infeção primária) → imunidade vitalícia para o mesmo serótipo
• Os indivíduos com antecedentes de infeção prévia por um serótipo ainda podem ser infetados por outro serótipo de dengue (infeção secundária):
  • A infeção secundária aumentou o risco de doença mais grave (por exemplo, febre hemorrágica do dengue, síndrome de choque do dengue).
  • Factores que contribuem para isto:
    • Desenvolvimento dependente de anticorpos (o aumento dos anticorpos não neutraliza o vírus)
    • ↑ Complexos imunes
    • ↑ Resposta de linfócitos T

Apresentação Clínica

A maioria dos doentes são assintomáticos. Aqueles que apresentam sintomas podem experienciar 3 fases: febril, crítica e convalescência.

Fase febril

Esta fase ocorre após um período de incubação de 3 a 14 dias e dura entre 2 a 7 dias.

• Gerais:
  • Febre alta repentina
  • Adenopatia
• Dor:
  • Cefaleia
  • Dor retro-orbitária
  • Dor lombar
  • Mialgias e artralgias severas (dor em “quebra-ossos”)
• Rash:
  • Transitório
  • Macular ou maculopapular
  • Pode ser pruriginoso
  • Distribuição:
    • Face
    • Tórax
    • Abdómen
    • Extremidades
• Respiratórios:
  • Faringite
  • Tosse
  • Congestão nasal
• Abdominais:
  • Náuseas e vómitos
  • Dor abdominal
  • Hepatomegalia

Fase crítica

Nem todos os casos apresentam esta fase e é geralmente observada em doentes com infeção prévia por dengue.

Características gerais:

• ↓ Febre
• O extravasamento capilar sistémico (secundário ao ↑ da permeabilidade vascular) ocorre entre os dias 3-7:
  • Edema
  • Ascite
  • Derrame pleural
  • Hemoconcentração (o hematócrito ↑ 20% ou mais acima da linha de base)

Febre hemorrágica do dengue:

• Manifestações hemorrágicas:
  • Petéquias, púrpura ou equimoses
  • Hemorragia das mucosas
  • Hematemese ou melenas
  • Hemorragia menstrual intensa
  • Teste do torniquete positivo:
    • Insuflar a braçadeira do esfigmomanómetro no braço entre entre as pressões sistólica e diastólica durante 5 minutos
    • ≥ 10 petéquias por 2,5 cm² (abaixo da braçadeira)
• Coagulação intravascular disseminada (CID)
• Dor abdominal
• Alteração do estado mental

Síndrome do choque do dengue:

• Choque
  • Dor abdominal estrema, vómitos, letargia/agitação com a defeverescência indica síndrome de choque iminente
  • Pulso fraco
  • Hipotensão
• Disfunção orgânica
• Pode ser letal

Fase de convalescença

• Reabsorção gradual do fluido extravascular
• Estabilização dos sinais vitais
• Resolução da hemorragia
• Pode aparecer um rash eritematoso, pruriginoso e confluente
• Fadiga marcada (pode durar de dias a semanas)

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Deve suspeitar-se do diagnóstico em pessoas que vivem em ou viajam para áreas endémicas.

• Testes laboratoriais confirmatórios incluem:
  • Serologia (ELISA)
  • Deteção de antigénios víricos
  • PCR para deteção do RNA vírico
  • Cultura do vírus (raramente útil)
• Avaliação de apoio ao diagnóstico:
  • Leucopenia
  • Trombocitopenia
  • ↑ Enzimas hepáticas
  • ↑ PT e PTT
  • ↓ Fibrinogénio
  • ↓ Proteínas (hipoproteinemia)
  • Ecografia → ascite
  • Raio-X → derrame pleural

Tratamento

Não existe um tratamento antivírico eficaz, portanto, este é de suporte. Pode incluir:

• Reidratação
• Transfusões sanguíneas (conforme necessário)
• Analgesia (evitar os AINEs devido ao risco de hemorragia)

Prevenção

• Prevenir as picadas de mosquito
  • Inseticida/repelentes
  • Roupa protetora
  • Dormir com um mosquiteiro
  • Evitar ter águas estagnadas em redor da casa
• Vacina
  • Diminui o risco de doença grave em doentes previamente infetados
  • Pode aumentar o risco de doença grave em crianças seronegativas
  • Não aprovada para os viajantes para regiões endémicas

Comparação de Espécies Semelhantes de Flavivírus

Diagnóstico Diferencial

• Vírus Zika: um Flavivirus que causa febre, conjuntivite e cefaleia. A infeção durante a gravidez pode resultar em microcefalia e comprometimento do desenvolvimento dos recém-nascidos. O diagnóstico é estabelecido com serologia ou PCR. O tratamento é de suporte.
• Vírus Chikungunya: vírus da família Togaviridae transmitido por mosquitos Aedes. Os indivíduos afetados apresentam um início abrupto de febre e mialgias. Pode também manifestar-se com poliartralgias simétricas bilaterais das articulações distais, bem como com rash maculopapular generalizado. Para o diagnóstico realiza-se serologia e PCR. O tratamento é de suporte.
• Malária: doença infeciosa causada por espécies de Plasmodium, transmitida por mosquitos. A malária apresenta-se geralmente com febre, arrepios, diaforese, icterícia, dor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia e insuficiência renal. O esfregaço sanguíneo mostra um único anel pleomórfico. Também se podem realizar testes rápidos de antigénio do Plasmodium. O tratamento requer um curso prolongado de vários medicamentos antimaláricos.
• Leptospirose: doença causada pela espiroqueta gram-negativa Leptospira. As bactérias podem ser transmitidas ao ser humano através de água contaminada com urina de roedores e outros animais. Geralmente apresenta-se como uma doença ligeira semelhante à gripe. Numa minoria de doentes, desenvolve-se leptospirose icterohemorrágica, que se manifesta com hemorragia, insuficiência renal e icterícia. Uma vez que uma cultura bacteriana demora semanas, são utilizados outros testes para o diagnóstico, como a serologia e a microscopia de campo escuro. O tratamento é principalmente com antibióticos (por exemplo, doxiciclina, azitromicina, penicilina).