Vírus da Raiva

Classificação

Características Gerais e Epidemiologia

Características básicas do vírus da raiva

• Taxonomia:
  • Família: Rhabdoviridae
  • Género: Lyssavirus
• Tamanho médio:
  • 180 nm de comprimento
  • 75 nm de largura
• Genoma de RNA:
  • Cadeia simples
  • Linear
  • Sentido negativo
• Estrutura:
  • Em forma de bala
  • Núcleo de ribonucleoproteínas helicoidais
  • Com invólucro
  • “Espinhos” de glicoproteínas na superfície do vírus
• Transporta uma RNA polimerase dependente de RNA (RDRP)

Doença associada

O vírus da raiva causa a doença da raiva.

Epidemiologia

• A raiva está presente em quase todos os países.
  • Os países em desenvolvimento são mais afetados:
    • Ásia
    • África
    • América latina
  • A vacinação dos animais nos Estados Unidos e na Europa eliminou em grande parte a raiva nos animais domésticos.
• Aproximadamente 59.000 mortes por ano em todo o mundo
• 2-3 casos por ano nos Estados Unidos
• As crianças (meninos > meninas) têm uma probabilidade 4 vezes maior de contrair raiva do que os adultos.

Patogénese

Reservatório

Várias espécies de mamíferos servem como hospedeiros. Nos Estados Unidos, estas podem incluir:

• Morcego
• Doninha
• Guaxinim
• Raposa
• Mangusto
• Coiote
• Lobo
• Cães não vacinados

Transmissão

A infeção humana deve-se quase sempre a uma mordedura de um mamífero infetado.

• Mais comum: saliva de animais infetados
• Raro:
  • Transplante de órgão
  • Transplacentar
  • Inalação de vírus aerossolizado

Fatores de risco do hospedeiro

A suscetibilidade à infeção letal está relacionada com:

• Espécie do animal
• Variante vírica
• Concentração do inóculo
• Local de exposição
  • Mordedura na cabeça e pescoço versus na parte distal do corpo
  • Grau de inervação do local da mordedura
• Gravidade da exposição
• Estado imunológico do hospedeiro

Ciclo de replicação viral

• O vírus da raiva liga-se a recetores externos das células hospedeiras → entra nas células hospedeiras pela via de transporte endossómico.
• A ↓ pH no endossoma causa a fusão das membranas → o genoma do vírus sai para o citosol → o RNA viral é exposto no citoplasma das células infetadas
• Transcrição do genoma por uma RDRP associada ao virião → o RNA viral é traduzido em proteínas virais.
• Ocorre a replicação, com a síntese de moldes de RNA de cadeia positiva para a produção de RNA de cadeia negativa.
• Os viriões são montados → as partículas virais saem por gemulação, incorporando parte da membrana celular.

Fisiopatologia

• Inoculação → o vírus tem tropismo para o tecido neural → entra nos nervos motores e sensitivos locais
• Viaja através dos nervos periféricos → migra para a medula espinhal → cérebro
• O mecanismo da encefalite não é claro.
• Propaga-se de volta pelos nervos periféricos → dissemina-se para outras partes do corpo

Apresentação Clínica

Nos humanos, são reconhecidos 5 estadios gerais: incubação → pródromo → período neurológico agudo → coma → morte

Incubação

• Variável entre 10 dias a 2 anos, mas geralmente de 20 a 90 dias
• Mais curto nas crianças e no caso de mordeduras mais próximas do SNC

Pródromo

• O período prodrómico dura entre 0 a 10 dias.
• Os sintomas são inespecíficos
  • Mal-estar geral
  • Febre
  • Fadiga
  • Odinofagia
  • Tosse
  • Dispneia
  • Náuseas e vómitos
  • Cefaleias
  • Dor ou parestesias no local da mordedura

Período neurológico agudo

O período neurológico agudo dura entre 2 a 7 dias.

Forma encefalítica (mais comum):

• Hiperatividade e agitação
• Alteração do estado mental
  • Confusão
  • Alucinações
• Espasmos musculares faríngeos
  • Hidrofobia
  • Aerofobia
  • Asfixia
  • Tosse
• Rigidez da nuca
• Fasciculações e contrações musculares
  • Esgares faciais
  • Hiperextensão das costas e pescoço
• Reflexos osteotendinosos aumentados
• Instabilidade autonómica
  • Hipersalivação
  • Sudorese
  • Lacrimejo
  • Dilatação pupilar
  • Febre
  • Taquicardia
• Convulsões

Forma paralítica:

• Febre
• Cefaleias
• Paralisia flácida ascendente
• Fasciculações musculares
• Reflexos osteotendinosos ausentes
• Disfunção vesical

Coma

• Sem resposta
• Períodos de respiração rápida e irregular
• Apneia
• Paralisia

Morte

• A morte ocorre geralmente 2 a 14 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas.
• Muitas vezes resulta de:
  • Paragem respiratória
  • Convulsões descontroladas
  • Arritmias cardíacas

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Este diagnóstico deve ser considerado nos casos de encefalite vírica inexplicada, com história de mordedura de animal.

Métodos de diagnóstico:

• Títulos de anticorpos
• PCR para detetar o RNA viral
• Isolamento do vírus (cultura viral)
• Deteção do antigénio viral através de coloração por imunofluorescência de amostras de biópsia

Amostras que podem ser testadas:

• Saliva
• Líquido cefalorraquidiano
• Soro
• Tecido (pele da nuca ou cérebro)

Tratamento

Não existe tratamento eficaz para a raiva sintomática e poucos doentes sobrevivem.

• Cuidados paliativos
• As medidas de suporte podem prolongar a evolução clínica, mas raramente alteram o desfecho.

Prevenção

A prevenção é a base dos cuidados.

• Vacinar as espécies suscetíveis (cães e gatos).
• A profilaxia pré-exposição com a vacina antirrábica está indicada para:
  • Viajantes para áreas endémicas
  • Veterinários
  • Tratadores de animais
• Profilaxia pós-exposição:
  • Limpeza local das feridas
  • Imunoglobulina humana da raiva (HRIG, pela sigla em inglês)
    • Administrada apenas uma vez a pessoas não vacinadas previamente.
    • Fornece anticorpos imediatos
    • Injetar o máximo possível no local da mordedura (infiltrar nas feridas).
    • O volume restante deve ser injetado por via IM num local distante do da administração da vacina
  • Vacina antirrábica:
    • A 1ª dose deve ser administrada o mais rápido possível após a exposição.
    • Doses adicionais são administradas nos dias 3, 7 e 14 após a 1ª vacinação.

Diagnóstico Diferencial

• Meningite bacteriana: infeção aguda das meninges. Os doentes apresentam cefaleias, febre, rigidez de nuca e uma rápida deterioração clínica. Deve ser realizada uma punção lombar para estabelecer o diagnóstico. Ao contrário da meningite vírica, a análise do LCR mostrará um líquido turvo, glicose diminuída e leucócitos elevados com predominância de neutrófilos. A coloração de Gram e a cultura irão determinar as bactérias causadoras. O tratamento deve incluir antibióticos e corticoides.
• Encefalite por herpes simples: infeção grave do SNC causada pelo vírus do herpes simples. Os doentes desenvolvem febre de início rápido, cefaleias, alteração do estado de consciência, défices neurológicos focais e convulsões. O diagnóstico é confirmado com o teste de PCR no LCR. A RM pode mostrar lesões hiperintensas nos lobos temporais. O aciclovir IV é o tratamento de escolha.
• Vírus da encefalite transmitida por carraça: membro do género Flavivirus transmitido principalmente por carraças Ixodes. A maioria dos doentes infetados com o vírus da encefalite transmitida por carraças é assintomática; no entanto, os indivíduos sintomáticos podem apresentar uma doença bifásica. Após a recuperação dos sintomas inespecíficos, os doentes podem desenvolver manifestações neurológicas, como meningite, encefalite ou meningoencefalite. A serologia ou PCR podem confirmar o diagnóstico. O tratamento é de suporte.
• Vírus do Nilo Ocidental: membro do género Flavivirus transmitido por mosquitos Culex. A maioria dos doentes infetados pelo vírus do Nilo Ocidental é assintomática. Uma proporção muito pequena de doentes desenvolve doença neuroinvasiva, que inclui meningite, encefalite e paralisia flácida aguda. O diagnóstico é confirmado com serologia do soro ou do LCR ou com PCR. O tratamento é de suporte.
• Vírus da encefalite de Saint Louis: membro do género Flavivirus transmitido por mosquitos Culex. Os indivíduos sintomáticos podem ter apresentações variadas, com sintomas semelhantes aos da gripe, meningite assética, encefalite ou meningoencefalite. O diagnóstico é confirmado com serologia. O tratamento é de suporte.
• Vírus da encefalite equina: membros da família Togaviridae. Os vírus da encefalite equina são arbovírus transmitidos por mosquitos que podem causar doenças virais ligeiras ou encefalite (nos casos graves). O diagnóstico faz-se por avaliação do LCR, serologia ou PCR. O tratamento é de suporte.
• Síndrome de Guillain-Barré (SGB): neuropatia inflamatória adquirida aguda, rapidamente progressiva, que pode ser desencadeada por patogénios infeciosos. Os doentes desenvolvem fraqueza muscular progressiva e simétrica e défice sensitivo. Ao contrário da raiva, a febre é rara no SGB. O diagnóstico é clínico. Uma punção lombar mostrará uma contagem de células normal e proteínas elevadas. O tratamento requer suporte de cuidados intensivos, imunoglobulina IV e plasmaferese.
• Botulismo: síndrome neuroparalítica rara causada por uma neurotoxina libertada pelo Clostridium botulinum. O botulismo manifesta-se por visão turva, insuficiência respiratória e paralisia flácida descendente simétrica. Ao contrário da raiva, a febre está ausente. O diagnóstico é feito com base na clínica e pode ser confirmado pelo isolamento de bactérias ou toxinas nas fezes, amostras de feridas ou fontes de alimentos. O tratamento requer a gestão imediata da insuficiência respiratória, a administração de antitoxina e cuidados de suporte para a paralisia.
• Tétano: infeção bacteriana causada pelo Clostridium tetani, uma bactéria anaeróbia obrigatória Gram-positiva comummente encontrada no solo que entra no corpo através de uma ferida contaminada. O tétano apresenta-se com trismo, rigidez de nuca, opistótono, abdómen rígido e espasmos musculares graves e dolorosos. O diagnóstico é clínico, visto que raramente se consegue isolar o agente infecioso da ferida. O tétano é tratado com antibioterapia e com antitoxina tetânica humana.