Vírus da Hepatite D

Classificação

Características Gerais

Estrutura

• Família: Kolmioviridae , género: Deltavirus
• RNA circular de cadeia simples (ssRNA, pela sigla em inglês)
• Genoma de sentido negativo
• Pequeno (aproximadamente 36 nm de diâmetro)
• Partícula de vírus incompleta ou defeituosa → assemelha-se a um viroide
• O envelope contém antigénio de superfície da hepatite B (HbsAg, pela sigla em inglês)
• São conhecidas 8 espécies de vírus da hepatite D (VHD).

Características

• Causa hepatite aguda ou crónica
• Diferença do vírus satélite clássico: o VHD não tem uma sequência semelhante ao vírus da hepatite B (VHB) → pode-se replicar independentemente do VHB, mas requer o VHB para a agregação e libertação completas do vírion
• Depende da maquinaria da célula hospedeira para replicação
• Reduz a replicação do VHB na maioria dos indivíduos (mecanismo não totalmente compreendido)

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Cerca de 5% dos indivíduos com hepatite B em todo o mundo têm coinfeção por VHD (15 a 20 milhões de pessoas no total)
  • Adultos >> crianças
  • Mais alto: Mongólia, República da Moldávia, África Ocidental e Central
  • A prevalência diminui devido ao aumento das taxas de vacinação contra o VHB
• A coinfeção/sobreinfeção VHD-VHB é a forma mais grave de hepatite viral crónica → progressão rápida para carcinoma hepatocelular (CHC) e morte relacionada com doença do fígado

Patogénese

Transmissão

A transmissão da hepatite D é semelhante à da hepatite B.

• Relação sexual desprotegida
• Por via parenteral (agulhas de drogas IV compartilhadas, picadas de agulha acidentais)
• Mãe para filho (mais comum em áreas de alta prevalência)

Fatores de risco do hospedeiro

• Pessoas que consomem drogas injetáveis
• Sexo desprotegido com múltiplos parceiros
• Homens que fazem sexo com homens (HSH)
• Infeção por VIH
• Hemodiálise
• Bebés nascidos de mães VHB-positivas
• Profissões com exposição a sangue humano, fluidos seminais e/ou fluidos vaginais
• Indivíduos em hemodiálise ou recetores de órgãos, ou transfusões de sangue

Fisiopatologia

• A infeção pelo VHD só pode ocorrer como coinfeção ou sobreinfeção pelo VHB.
• O VHD infeta as células hepáticas → expressa peptídeos virais nas suas superfícies através de um transportador de bílis
• O VHD reconhece o seu recetor pelo grande HbsAg
• Depois de entrar no hepatócito, o VHD não é revestido → faz uso das RNA polimerases celulares do hospedeiro para se replicar
• Peptídeos ativam linfócitos (células T citotóxicas CD8+) → leucócitos montam uma resposta imune celular contra células hepáticas infetadas → destruição de hepatócitos → inflamação do fígado

Apresentação Clínica

Geral

• A infeção pelo VHD é clinicamente indistinguível de outras formas de hepatite viral.
• 90% dos casos são assintomáticos.
• Período de incubação:
  • Coinfeção: 1-6 meses
  • Sobreinfeção: 2-8 semanas
• Sintomas possíveis:
  • Náuseas, vómitos
  • Icterícia
  • Febre
  • Cansaço
  • Urina escura
  • Dor abdominal
  • Mialgias, artralgias

Coinfeção

• Somente se o indivíduo for anti-Hbs negativo no momento da infeção
• Clinicamente não distinguível da hepatite B clássica
• Os indivíduos podem estar assintomáticos durante a infeção inicial.
• Maior incidência de falência hepática em indivíduos que consomem drogas injetáveis

Sobreinfeção

• Pode apresentar-se como hepatite aguda grave (estado de portador do VHB não reconhecido) ou exacerbação da hepatite B crónica
• Acelera a progressão para doenças mais graves (cirrose, CHC) em todas as idades
• A replicação do VHB é reduzida pela infeção pelo VHD (mecanismo não totalmente compreendido)

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Marcadores virais (soro)
  • HbsAg: tem que ser positivo para diagnóstico de VHD
  • Marcadores precoces: IgM anti-VHD e RNA VHD
  • Anticorpos IgM para o antigénio core da hepatite B (IgM anti-HBc): coinfeção aguda VHB/VHD
  • HDAg (antigénio da hepatite D) sérico:
    • Detetado por imunoensaio enzimático (EIA, pela sigla em inglês) ou radioimunoensaio (RIA, pela sigla em inglês)
    • Positivo nas 2 primeiras semanas de infeção aguda
    • Frequentemente perdido
  • Marcador tardio: IgG anti-VHD
• HDAg hepático:
  • Detetado por imunohistoquímica no tecido hepático (biópsia)
  • Não é usado comummente como teste inicial
• Testes laboratoriais adicionais:
  • Níveis de ALT e AST
  • Sinais de doença grave:
    • Hipoalbuminemia
    • Aumento da bilirrubina
    • Trombocitopenia
    • INR elevado

Tratamento

• Doença aguda: suporte, nenhuma terapia específica disponível
• Doença crónica: alfa interferon convencional ou peguilado (PEG-IFN-α)
  • Dado durante pelo menos 48 semanas
  • Eficiência de aproximadamente 20%
  • Eficaz apenas enquanto administrado
  • Contraindicações: cirrose descompensada, condições psiquiátricas ativas, doenças autoimunes

Prevenção

• A prevenção da VHD baseia-se em impedir a propagação do VHB
• A vacinação contra o VHB é a forma mais eficaz de prevenir o VHD:
  • Para todos os bebés e crianças até 18 anos (recomendado pela WHO e CDC)
  • Para adultos, especialmente aqueles em grupos de alto risco.
  • 3 doses necessárias para completar o esquema de vacinação contra a hepatite B
  • Disponíveis esquemas de 2 doses para adolescentes e adultos
  • Bebés nascidos de mães infetadas: devem receber a 1ª dose nas primeiras 12 horas de vida
• Medidas adicionais:
  • Medidas de segurança para o manuseio de produtos sanguíneos
  • Práticas de injeção seguras
  • Profilaxia pós-exposição: imunoglobulina contra hepatite B ou vacina contra hepatite B

Comparação de Vírus da Hepatite

Diagnóstico Diferencial

• Doença hepática alcoólica (ALD, pela sigla em inglês): patologia hepática que ocorre devido ao consumo excessivo e prolongado de álcool. O 1º estadio é um fígado gordo assintomático, que é reversível. O 2º estadio é a hepatite alcoólica, que se apresenta mais frequentemente com icterícia, febre e dor no quadrante superior direito. O 3º estadio é a cirrose hepática. O diagnóstico é estabelecido pela história, testes de função hepática e estudos de imagem.
• Lesão hepática induzida por fármacos (DILI, pela sigla em inglês): ocorre quando fármacos ingeridos causam lesão nos hepatócitos diretamente de forma dose-dependente previsível ou através de reações idiossincráticas. A apresentação da DILI pode ser aguda ou crónica, com toxicidade grave manifestando-se como falência hepática fulminante. O diagnóstico de DILI requer uma história completa e exames laboratoriais. O tratamento consiste num diagnóstico precoce e descontinuação do fármaco, bem como terapia de suporte.
• Hepatite autoimune (AIH, pela sigla em inglês): inflamação do fígado que ocorre quando o sistema imunológico do corpo ataca as suas próprias células hepáticas. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas de falência hepática aguda. O diagnóstico é estabelecido através de análises ao sangue para deteção de autoanticorpos característicos (especialmente anticorpos antimúsculo liso) e biópsia hepática. O tratamento inclui corticoides e azatioprina.
• Doença de Wilson: doença autossómica recessiva provocada por uma mutação no gene ATP7B, que regula o transporte de cobre dentro dos hepatócitos. As manifestações neuropsiquiátricas da doença de Wilson ajudam a diferenciá-la de outras causas de hepatite. Nos estadios iniciais, a doença de Wilson pode ser confundida com encefalopatia hepática. Os anéis de Kayser-Fleischer e baixos níveis de ceruloplasmina ajudam a distinguir a doença de Wilson de outras causas de hepatite.
• Doença do fígado gordo não alcoólica (DHGNA, pela sigla em inglês): espectro da patologia hepática que surge devido à acumulação de triglicerídeos nos hepatócitos. A doença do fígado gordo não alcóolica varia de fígado gordo ou esteatose hepática, mas pode levar à esteato-hepatite não alcoólica com depósitos de gordura e inflamação. A lesão hepática progressiva e a fibrose levam irreversivelmente a cirrose e, possivelmente, a cancro do fígado primário. O tratamento é por modificações no estilo de vida (dieta e exercício).