Vírus da Hepatite C

Classificação

Características Gerais

Estrutura

• Taxonomia:
  • Família: Flaviviridae
  • Género: Hepacivírus
• ssRNA de sentido positivo
• O genoma é composto por uma única sequência de leitura aberta, com um comprimento de 9600 bases de nucleotídeos.
• Pequeno (55–65 nm)
• Esférico
• Com invólucro: membrana lipídica com 2 glicoproteínas (E1 e E2) incorporadas → desempenham um papel na ligação do vírus à célula hospedeira

Características

• Período de incubação: 2 semanas a 6 meses (período médio de incubação: 8 semanas)
• Pode causar hepatite aguda e crónica
• Motivo mais comum para transplantação hepática

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Mundialmente, cerca de 70 milhões de pessoas têm hepatite C crónica.
  • Apenas cerca de 20% dos indivíduos infetados pelo vírus da hepatite C (VHC) conhecem o seu diagnóstico.
  • Apenas cerca de 60% dos doentes com infeção crónica recebem tratamento adequado.
  • Regiões com maior prevalência:
    • Oriente Mediterrânico
    • Sudeste Asiático
    • Pacífico Ocidental
    • África Subsariana
• Aproximadamente 290.000 mortes por ano
• O VHC é a causa mais comum de hepatite crónica nos Estados Unidos.
• Os genótipos são agrupados por localização:
  • Genótipo 1: Estados Unidos e Norte da Europa (45%–55%)
  • Genótipo 2: Países mediterrânicos (80%–90%)
  • Genótipo 3: Subcontinente indiano (70%–85%)
  • Genótipo 4: Egito e Norte de África (50%–60%)

Patogénese

Transmissão

O ser humano é o único reservatório do vírus. Os modos de transmissão incluem:

• Parentérica
• Sexual
• Perinatal
• Realização de tatuagens, partilha de lâminas de barbear e reutilização de agulhas de acupuntura

Fatores de risco do hospedeiro

• Utilizadores de drogas endovenosas (PWID, pela sigla em inglês “people who inject drugs”) → o maior risco de infeção pelo VHC ocorre pelas agulhas não estéreis e pela partilha de agulhas
• Homens que fazem sexo com homens (HSH)
• O rastreio da presença de anticorpos contra o VHC no sangue de dadores ↓ drasticamente o risco de infeção por VHC associada à transfusão.
• Profissionais de saúde ou outras exposições ocupacionais (lesões com agulhas)

Fisiopatologia

• A entrada nas células hospedeiras ocorre através das glicoproteínas na superfície do vírus
• As interações entre proteína-recetor levam à endocitose da partícula vírica (auxiliada pelas proteínas de clatrina)
• Entram no endossoma → fusão do endossoma com o invólucro vírico → libertação do RNA no citoplasma
• Para se poder replicar, o VHC controla a maquinaria intracelular da célula hospedeira → tradução do genoma do VHC
• A replicação do RNA ocorre através da ação da RNA polimerase vírica dependente de RNA
• O RNA de cadeia negativa atua como um modelo para a produção do novo genoma vírico de cadeia positiva
• O RNA formado pode ser traduzido, replicado ou armazenado dentro de novas partículas víricas.

Apresentação Clínica

Infeção aguda

• Frequentemente assintomática
• Se presentes, os sintomas podem incluir:
  • Icterícia
  • Fadiga
  • Artralgias, mialgias
  • Dor abdominal
  • Febre
  • Náuseas, vómitos, diarreia
  • Muito raros: doença grave com insuficiência hepática aguda

Infeção crónica

• 60%–85% de todos os indivíduos infetados desenvolvem infeção crónica pelo VHC.
• Cerca de 1 em cada 5 infeções culminam em cirrose dentro de 20 anos.
• Sintomas: principalmente sintomas inespecíficos, semelhantes à infeção aguda
• Cirrose hepática
• Manifestações extra-hepáticas:
  • Hematológicas:
    • Crioglobulinemia
    • Linfoma
  • Endocrinológicas:
    • Diabetes mellitus
    • Tiroidite autoimune
  • Renais: glomerulonefrite
  • Dermatológicas:
    • Eritema nodoso
    • Porfiria Cutânea Tarda
    • Líquen plano

Diagnóstico

Marcadores víricos

• Anticorpos VHC:
  • Teste inicial
  • Resultados positivos não diferenciam entre infeção aguda, crónica ou anterior pelo VHC.
  • Podem ser detetados 7-8 semanas após a infeção inicial
  • Resultado positivo → confirmar a infeção atual através da pesquisa de RNA do VHC
  • Pesquisa de anticorpos contra o VHC negativa, mas presença de suspeita clínica → pesquisar o RNA do VHC ou repetir o teste de anticorpos contra VHC
• RNA do VHC:
  • Realizado após um resultado positivo na pesquisa de anticorpos VHC
  • Indica a presença de infeção ativa (aguda ou crónica)
  • Deve realizar-se sempre a pesquisa de RNA do VHC, em vez dos anticorpos contra o VHC nos seguintes casos:
    • Imunossupressão
    • Infeção por VIH
    • Indivíduos a realizar diálise

Investigação subsequente

• As transaminases (ALT/AST) podem estar ↑
• Os parâmetros de colestase: γ-glutamil transferase (γ-GT), fosfatase alcalina (AP, pela sigla em inglês) e bilirrubina podem estar ↑
• A albumina e a colinesterase podem estar ↓
• Ecografia hepática e elastografia → avaliação da presença de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC)

Tratamento

Farmacoterapia

• Indicação: qualquer infeção replicativa com o VHC (= RNA do VHC detetável)
• Antes de se iniciar o tratamento antivírico, deve-se quantificar o RNA do VHC para obter a carga vírica inicial
• Cerca de 30% dos indivíduos infetados eliminam espontaneamente a infeção através de uma forte resposta imune → não há necessidade de tratamento
• Objetivos do tratamento:
  • Erradicação do VHC (definida como a ausência persistente de RNA do VHC no soro 12 semanas após a conclusão do tratamento antivírico)
  • Prevenção da progressão para cirrose, CHC e doença hepática descompensada com necessidade de transplantação hepática
• Combinação de 2 agentes antivíricos de ação direta (DAAs, pela sigla em inglês) consoante o genótipo:
  • Exemplos:
    • Glecaprevir + pibrentasvir
    • Ledipasvir + sofosbuvir
    • Sofosbuvir + velpatasvir
    • Elbasvir + grazoprevir
  • Administrados durante 8 a 24 semanas, dependendo da presença e gravidade da cirrose
• Atualmente, o interferão e a ribavirina são geralmente evitados devido aos efeitos secundários.

Prevenção

• Não há vacina disponível
• Não está disponível uma profilaxia pré ou pós-exposição
• O foco da prevenção é a redução do risco de exposição:
  • Educação das populações com alto risco de infeção (PWID, HSH, pessoas infetadas com VIH)
  • Realização segura de injeções nos cuidados de saúde
  • Manuseamento e descarte seguros dos cortoperfurantes e resíduos
  • Rastrear o sangue doado para a presença de VHC

Tabela Comparativa dos Vírus da Hepatite

Diagnóstico Diferencial

• Doença hepática alcoólica (ALD, pela sigla em inglês): patologia hepática associada ao consumo excessivo e prolongado de álcool. O 1º estadio corresponde à esteatose assintomática, que é reversível. O 2º estadio é a hepatite alcoólica, que se apresenta mais frequentemente com icterícia, febre e dor no quadrante superior direito. O 3º estadio corresponde a cirrose hepática. O diagnóstico é estabelecido com a história clínica, avaliação da função hepática e estudos de imagem.
• Lesão hepática induzida por fármacos (DILI, pela sigla em inglês): ocorre quando a ingestão de fármacos causa lesão direta nos hepatócitos, pode ocorrer de forma dose-dependente e previsível ou como reações idiossincráticas. A apresentação da DILI pode ser aguda ou crónica, com toxicidade grave manifestando-se como insuficiência hepática fulminante. O diagnóstico de DILI requer uma história clínica completa e exames laboratoriais. A gestão desta doença exige um diagnóstico precoce e a descontinuação do fármaco causador, bem como tratamento de suporte.
• Hepatite autoimune (AIH, pela sigla em inglês): inflamação do fígado que ocorre quando o sistema imune ataca as suas próprias células hepáticas. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas de insuficiência hepática aguda. O diagnóstico é estabelecido através da pesquisa de autoanticorpos característicos (especialmente anticorpos antimúsculo-liso) e biópsia hepática. O tratamento inclui corticoides e azatioprina.
• Doença de Wilson: distúrbio autossómico recessivo por mutação no gene ATP7B, que regula o transporte de cobre dentro dos hepatócitos. As manifestações neuropsiquiátricas da doença de Wilson ajudam a diferenciá-la de outras causas de hepatite. Em estadios iniciais, a doença de Wilson pode ser confundida com encefalopatia hepática. A presença de anéis de Kayser-Fleischer e os níveis baixos de ceruloplasmina ajudam a separar a doença de Wilson de outras causas de hepatite.
• Esteatose hepática não alcoólica (NAFLD, pela sigla em inglês): corresponde a um espectro de patologia hepática que surge pela acumulação de triglicerídeos nos hepatócitos. A esteatose hepática não alcoólica varia de fígado gordo ou esteatose hepática, podendo causar esteato-hepatite não alcoólica com depósitos de gordura e inflamação. A lesão hepática progressiva e a fibrose desenvolvem-se de forma irreversível em cirrose e, possivelmente, em cancro primário do fígado. O tratamento é com modificação do estilo de vida (dieta e exercício físico).