Vírus da Hepatite A

Classificação

Características Gerais

Estrutura

• Família: Picornaviridae; Género: Hepatoviridae
• Enterovírus, sem envelope, icosaédrico com RNA linear de cadeia simples, de sentido positivo (ssRNA, pela sigla em inglês)
• Pequeno (aproximadamente 27 nm de diâmetro)
• O genoma funciona como mRNA
• Hepatotrópico com alta afinidade hepática
• 1 serotipo e 7 grupos genéticos diferentes foram descritos.
• Os genótipos humanos são numerados de I-III, com 6 subtipos (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB)

Características básicas

• Resistente ao ácido (pode sobreviver no trato GI e esgoto), éter, secagem e temperaturas tão altas como 56°C e tão baixas quanto –20°C
• Reservatório: humanos
• Encontrado nas fezes e no sangue de indivíduos agudamente infetados
• Pode ser viável por anos
• Água a ferver, cloro e iodo são meios eficazes de destruir o vírus da hepatite A.

Epidemiologia

• A nível mundial:
  • Incidência: cerca de 1,4 milhões por ano
  • Cerca de 7.100 óbitos (2016) → representa apenas 0,5% dos óbitos por hepatites virais
• Incidência nos Estados Unidos:
  • Diminuiu de 6 casos para 0,4 casos por 100.000 entre 1999 e 2014, principalmente devido à recomendação de vacinação atualizada para todas as crianças
  • Aumento da incidência desde 2016, principalmente por causa de grandes surtos pessoa-pessoa
• Maior prevalência: África, Ásia do Sul
• Em áreas com alta endemicidade: 90% das crianças serão infetadas antes dos 10 anos

Patogénese

Transmissão

• Fecal-oral:
  • Via de transmissão mais comum
  • Contacto humano a humano
  • Água ou alimentos contaminados (especialmente marisco cru, vegetais)
• Outros:
  • Produtos sanguíneos contaminados
  • Injeção de drogas (ilícitas)
• Libertação do vírus:
  • O HAV é replicado no fígado → excretado nas fezes
  • Altas concentrações: 2-3 semanas antes a 1 semana após o início dos sintomas

Fatores de risco

• Institucionalização (por exemplo, em lares, hospitais)
• Ocupações em creche, cuidados de saúde
• Viagem internacional
• Idade > 50 anos
• Doença hepática subjacente (especialmente hepatite C crónica)
• Destinatários de transfusão de sangue
• Pessoas que tomam drogas injetáveis (PWIDs, pela sigla em inglês)
• Homens que fazem sexo com homens (MSM, pela sigla em inglês)
• Sem-abrigo
• Gravidez

Fisiopatologia

• Replicação primária:
  • Ingestão de alimentos contaminados/transmissão fecal-oral → replicação na orofaringe/intestinos → corrente sanguínea = primeira viremia
  • Atinge o fígado pelo tropismo tecidual (hepatotrópico)
  • Os hepatócitos captam o vírus pelo recetor na membrana plasmática
  • A replicação ocorre nos hepatócitos e células de Kupffer (macrófagos hepáticos)
    • Entrada na célula → RNA viral não revestido; ribossomas hospedeiros ligam-se para formar polissomas
    • As proteínas virais são sintetizadas e o genoma viral é copiado por uma RNA polimerase viral.
  • Partículas de vírus lançadas na árvore biliar → excretadas nas fezes
  • Não há citotoxicidade viral aparente; lesão hepática está relacionada com o sistema imunológico:
    • Resposta imunológica à infeção
    • Acompanhado de infiltração linfocítica portal e periportal → graus variados de necrose
• Período de incubação: 2 a 6 semanas antes dos sintomas ou anticorpos IgM anti-HAV
• Período infeccioso: 2 semanas antes a 1 semana após o início da doença

Apresentação Clínica

Características gerais

• Hepatite viral aguda
• Geralmente autolimitado, sem cronificação
• Imunidade vitalícia após a infeção
• Doença sintomática: > 70% dos adultos infetados
• Subgrupos específicos:
  • Crianças: sintomas assintomáticos ou muito leves
  • Grávidas: risco aumentado de trabalho de parto prematuro e outras complicações
• Falência hepática aguda: < 1% dos casos
• Recuperação:
  • 85% dos indivíduos infetados recuperam após 2 a 3 meses.
  • Hepatite recorrente em até 10% dos casos (geralmente apenas durante os 6 meses após a infeção)

Sintomas específicos

A presença de 1 dos seguintes sintomas é motivo para suspeitar de infeção por hepatite A, especialmente na presença de fatores de risco:

• Sintomas precoces:
  • Náuseas
  • Anorexia
  • Dor abdominal
  • Febre
  • Hepatomegalia
• Sintomas tardios (surgem após dias a semanas):
  • Icterícia
  • Fezes claras
  • Urina escura
• Sintomas raros:
  • Esplenomegalia
  • Dor articulares

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Diagnóstico de infeção aguda:
  • Anticorpos IgM anti-HAV no soro (detetáveis entre 1 a 2 semanas após a infeção; permanecem por até 6 meses) OU
  • PCR positivo para RNA do HAV
  • Corrobora o diagnóstico: ↑ transaminases séricas
• IgG Anti-HAV sem IgM Anti-HAV: evidência de infeção prévia ou vacinação

Tratamento

• O tratamento é de suporte, pois a infeção é autolimitada.
• Usar fármacos que possam causar dano hepático com cautela.
• Em casos de falência hepática fulminante: considerar transplante de fígado.

Prevenção

• Nos Estados Unidos (de acordo com o CDC):
  • Vacinação de rotina para todas as crianças > 12 meses
  • Indivíduos com risco aumentado
• Internacional (de acordo com a OMS):
  • A recomendação para vacinação depende da endemicidade local de um país
  • Endemicidade intermédia: maior benefício pela vacinação de crianças
  • Baixa endemicidade: benefício da vacinação de adultos de alto risco
  • Alta endemicidade: benefício limitado da vacinação → alta taxa de imunidade natural
• Higiene: saneamento (tratamento com cloro) de água e esgoto, lavagem regular das mãos
• Evitar alimentos possivelmente contaminados, como marisco e vegetais crus em regiões com alta endemicidade

Comparação de Vírus da Hepatite

Diagnóstico Diferencial

• Doença hepática alcoólica (ALD, pela sigla em inglês): patologia hepática que ocorre devido ao consumo excessivo e prolongado de álcool. O 1º estadio é um fígado gordo assintomático, que é reversível. O 2º estadio é a hepatite alcoólica, que se apresenta mais frequentemente com icterícia, febre e dor no quadrante superior direito. O 3º estadio é a cirrose hepática. O diagnóstico é estabelecido pela história, testes de função hepática e estudos de imagem.
• Lesão hepática induzida por fármacos (DILI, pela sigla em inglês): ocorre quando fármacos (e.g. prescritos, ervanária, ilícitos) ingeridos causam lesão nos hepatócitos diretamente de forma dose-dependente previsível ou através de reações idiossincráticas. A apresentação da DILI pode ser aguda ou crónica, com toxicidade grave manifestando-se como falência hepática fulminante. O diagnóstico de DILI requer uma história completa e exames laboratoriais. O tratamento consiste num diagnóstico precoce e descontinuação do fármaco, bem como terapia de suporte.
• Hepatite autoimune (AIH, pela sigla em inglês): inflamação do fígado que ocorre quando o sistema imunológico do corpo ataca as suas próprias células hepáticas. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas de falência hepática aguda. O diagnóstico é estabelecido através de análises ao sangue para deteção de autoanticorpos característicos (especialmente anticorpos antimúsculo liso) e biópsia hepática. O tratamento inclui corticoides e azatioprina.
• Doença de Wilson: doença autossómica recessiva provocada por uma mutação no gene ATP7B, que regula o transporte de cobre dentro dos hepatócitos. As manifestações neuropsiquiátricas da doença de Wilson ajudam a diferenciá-la de outras causas de hepatite. Nos estadios iniciais, a doença de Wilson pode ser confundida com encefalopatia hepática. Os anéis de Kayser-Fleischer e baixos níveis de ceruloplasmina ajudam a distinguir a doença de Wilson de outras causas de hepatite.
• Doença do fígado gordo não alcoólica (DHGNA, pela sigla em inglês): espectro da patologia hepática que surge devido à acumulação de triglicerídeos nos hepatócitos. A doença do fígado gordo não alcóolica varia de fígado gordo ou esteatose hepática, mas pode levar à esteato-hepatite não alcoólica com depósitos de gordura e inflamação. A lesão hepática progressiva e a fibrose levam irreversivelmente a cirrose e, possivelmente, a cancro do fígado primário. O tratamento é por modificações no estilo de vida (dieta e exercício).