Vírus da Febre Amarela

Classificação

Características Gerais e Epidemiologia

Características gerais do vírus da febre amarela

• Taxonomia:
  • Família: Flaviviridae
  • Género: Flavivirus
• Vírus de RNA:
  • Cadeia simples
  • Sentido positivo
  • Linear
• Esférico
• Simetria icosaédrica
• Com invólucro
• Tamanho: 40–60 nm

Espécies clinicamente relevantes

O vírus da febre amarela tem apenas 1 serotipo, o causador da doença (febre amarela).

Epidemiologia

• Aproximadamente 200.000 infecções por ano mundialmente
• Aproximadamente 30.000 mortes por ano
• Distribuição:
  • América do Sul
  • África Subsariana (cerca de 90% dos casos)

Patogénese

Reservatório

• Humanos
• Primatas

Transmissão

Vetores:

• Mosquitos Aedes em África
• Mosquitos Haemagogus na América do Sul

Ciclos de transmissão:

• Selva (selvático):
  • O ciclo ocorre entre primatas não humanos e mosquitos.
  • Os humanos são infetados quando trabalham ou visitam a selva.
• Intermédio (savana):
  • O ciclo ocorre entre primatas, humanos e mosquitos.
  • Em quem vive nas regiões de fronteira com a selva, na savana africana
• Urbano:
  • O ciclo ocorre entre humanos e mosquitos.
  • O vírus é trazido para o ambiente urbano por um humano infetado na selva ou savana.

Ciclo de replicação viral

• O vírus liga-se às células-alvo através de recetores → endocitose
• ↓ pH no endossoma → fusão da membrana endossomal com o invólucro vírico → libertação do nucleocapsídeo no citoplasma
• Desintegração do nucleocapsídeo → replicação do genoma vírico no retículo endoplasmático rugoso
• As partículas imaturas são processadas no aparelho de Golgi → maturação → libertação como um virion infeccioso

Fisiopatologia

• O mosquito alimenta-se → inoculação do vírus no hospedeiro
• A replicação ocorre no local da inoculação (células dendríticas).
• Disseminação linfática → gânglios regionais
• A replicação ocorre em macrófagos/monócitos.
• Disseminação pelos vasos linfáticos → corrente sanguínea → órgãos (principalmente o fígado) e tecidos
• A replicação vírica em tecidos e órgãos resulta em:
  • Degeneração eosinofílica
  • Apoptose
  • Alterações da gordura
• Efeitos:
  • Lesão hepática
  • Insuficiência renal
  • Edema cerebral
  • Resposta inflamatória sistémica → choque

Apresentação Clínica

O período de incubação é de 3 a 6 dias. As características clínicas variam de uma doença febril ligeira e autolimitada (a maioria dos casos) a uma doença grave ameaçadora de vida.

Período de infeção

Os sintomas iniciais, listados a seguir, são inespecíficos:

• Febre e arrepios
• Cefaleia
• Fotofobia
• Mal-estar
• Mialgias
• Dor lombar
• Náuseas
• Anorexia
• Tonturas

Período de intoxicação

Após um período de remissão de 48 horas, uma minoria dos doentes desenvolve sintomas de febre amarela grave. Neste período os doentes apresentam febre alta e disfunção multiorgânica.

• Disfunção hepática: icterícia
• Disfunção renal: oligúria
• Hemorragia (pela disfunção hepática e CID – coagulação intravascular disseminada):
  • Epistáxis
  • Melenas
  • Hematémeses (vómito preto)
  • Hematúria
• Pancreatite:
  • Náuseas e vómitos
  • Dor epigástrica
• Miocardite
• Disfunção do SNC (por encefalopatia metabólica, edema cerebral e/ou hemorragia):
  • Delirium
  • Convulsões
  • Coma

Exame objetivo

Os achados dependem da gravidade da doença e da fase da infeção, mas podem incluir:

• Sinais vitais:
  • Febre
  • Bradicardia associada a febre (sinal de Faget)
  • Hipotensão
• Oculares:
  • Hiperemia conjuntival
  • Icterícia da esclera
• Cutâneos:
  • Rubor facial
  • Icterícia
  • Petéquias
  • Equimoses
• Abdominais:
  • Dor epigástrica
  • Hepatomegalia
• Renais:
  • Urina escura
  • Hematúria

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Testes específicos:

• Serologia (ELISA) para pesquisar a presença de anticorpos IgM
• PCR para deteção do RNA vírico
• Cultura do vírus
• Nota: Nunca se deve realizar uma biópsia hepática pelo risco de hemorragia fatal.

Avaliação de apoio ao diagnóstico:

• Hemograma:
  • ↓ Leucócitos com neutropenia
  • ↓ Plaquetas
• Testes de função hepática:
  • ↑ AST e ALT
  • ↑ Bilirrubina
• Estudos da coagulação:
  • ↑ PT e PTT
  • ↓ Fibrinogénio
  • ↑ D-dímeros
• Avaliação renal:
  • ↑ BUN e creatinina
  • ↑ Albumina e proteínas na urina

Tratamento

Não está disponível um tratamento antivírico para a febre amarela. Este é de suporte.

• Uma vez que pode ocorrer uma deterioração clínica rápida, é aconselhável o internamento ou tratamento em UCI.
• Hidratação com fluidos IV
• Suporte vasopressor se choque
• Monitorização de:
  • Hipoglicemia
  • CID
  • Disfunção hepática
  • Disfunção renal

Prevenção

• Prevenção da picada de mosquitos:
  • Repelente de insetos
  • Roupa protetora
  • Mosquiteiro
  • Drenar e evitar água parada
• A vacinação está recomendada em:
  • Viagens para áreas endémicas
  • Residentes de regiões endémicas

Comparação de Espécies de Flavivírus

Diagnóstico Diferencial

• Malária: doença infeciosa causada por espécies de Plasmodium, transmitida por mosquitos. A malária apresenta-se geralmente com febre, arrepios, diaforese, icterícia, dor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia e insuficiência renal. O esfregaço sanguíneo mostra um único anel pleomórfico. Também se podem realizar testes rápidos de antigénio do Plasmodium. O tratamento requer um curso prolongado de vários medicamentos antimaláricos.
• Febre da Lassa: febre hemorrágica causada pelo vírus Lassa. A maioria das infeções por febre da Lassa são ligeiras e semelhantes à gripe. Alguns doentes apresentam manifestações graves com edema pulmonar, hepatite, hemorragia, edema facial, convulsões, coma e choque. O diagnóstico é confirmado com serologia e PCR. A ribavirina tem sido utilizada com sucesso no tratamento da febre da Lassa.
• Ébola: febre hemorrágica altamente contagiosa e potencialmente letal causada pelo Ebolavirus. Os doentes apresentam sintomas de febre, mal-estar, náuseas, vómitos e dor abdominal. Estes sintomas podem progredir para hemorragia, falência multiorgânica e choque. O diagnóstico é confirmado por PCR, serologia e microscopia eletrónica do tecido ou do sangue. O tratamento é de suporte.
• Leptospirose: doença causada por Leptospira interrogans. A maioria dos doentes apresenta uma doença ligeira semelhante à gripe, e as manifestações são bifásicas. Em cerca de 10% das infeções, desenvolve-se uma leptospirose ictero-hemorrágica, manifestando-se com hemorragia, insuficiência renal e icterícia. Uma vez que a cultura bacteriana demora semanas para crescer, outros testes diagnósticos, como serologia e microscopia de campo escuro, são realizados. O tratamento é primariamente com penicilina.
• Febre recorrente: doença causada por várias espécies da espiroqueta Borrelia, transmitida por vetores. Os doentes apresentam estadios recorrentes de febre, crises e períodos afebris. Pode desenvolver-se meningite, icterícia, CID e miocardite. O diagnóstico baseia-se na história clínica e na visualização das espiroquetas em esfregaços de sangue de gota espessa e fina. O tratamento é com antibióticos, como doxiciclina, penicilina ou ceftriaxona.
• Febre Q: infeção zoonótica bacteriana causada por Coxiella burnetii. A apresentação clínica da febre Q é variável, mas geralmente é ligeira com sintomas semelhantes aos da gripe. Outras manifestações incluem pneumonia, hepatite, endocardite e meningite assética. É necessário um alto grau de suspeição para fazer o diagnóstico, que é auxiliado pela serologia e PCR. Os antibióticos são a base do tratamento.