Vírus Chikungunya

Classificação

Características Gerais

Caraterísticas básicas

Vírus Chikungunya:

• Família Togaviridae
• Género Alphavirus
• Genoma:
  • RNA de cadeia simples de sentido positivo
  • Tamanho: 11,8 kb
• Propriedades:
  • Com envelope
  • O envelope de bicamada lipídica possui glicoproteínas codificadas por vírus, que medeiam a ligação e a entrada nas células:
    • E1: consiste em peptídeos de fusão, que se dissociam de E2 em pH baixo e facilitam a libertação de nucleocapsídeos no citoplasma do hospedeiro
    • E2: liga-se a recetores celulares, o que resulta em endocitose mediada pelos recetores
  • Capsídeo icosaédrico pequeno

Epidemiologia

Distribuição geográfica:

• Surtos frequentes:
  • África
  • Sudeste da Ásia
• Subcontinente indiano
• América do Sul e ilhas das Caraíbas
• Estados Unidos:
  • Casos relatados de turistas que viajam para as áreas acima referidas
  • Transmissão local observada na Florida, Porto Rico e Ilhas Virgens dos Estados Unidos

Patogénese

Vetores

• Mosquitos do género Aedes
• Principais vetores (também transmitem o vírus Zika e o vírus dengue):
  • A. aegypti
  • A. albopictus

Reservatórios

• Humanos
• Primatas: O vírus está presente em África e é mantido no ciclo selvagem (por exemplo, primatas selvagens, macacos e mosquitos).

Transmissão

• Transmitida de mosquitos para humanos
• Transmissão vertical (raro)
• Transfusão de sangue (raro)

Fatores de risco do hospedeiro

• Proximidade dos locais de reprodução de mosquitos
• A doença grave pode ocorrer em:
  • Recém-nascidos
  • Adultos ≥ 65 anos de idade
  • Indivíduos com comorbilidades, como diabetes ou doença cardiovascular

Fisiopatologia

• O vírus Chikungunya é introduzido na pele humana e na corrente sanguínea através de uma picada de mosquito.
• A replicação viral ocorre nos fibroblastos dérmicos e depois na corrente sanguínea:
  • O vírus invade e replica diretamente nas articulações e nos músculos.
  • ↑ das citocinas pró-inflamatórias e células inflamatórias
• A disseminação e invasão de outros órgãos pode ocorrer:
  • Fígado (células endoteliais)
  • Cérebro (células endoteliais e epiteliais)
  • Tecido linfoide (gânglios linfáticos e baço)
• A doença articular crónica é observada em até 60% dos doentes e causada por:
  • Replicação viral persistente
  • Resposta imune contínua ao RNA remanescente
  • Autoimunidade

Apresentação Clínica

Infeção neonatal

A infeção do recém-nascidos é observada até 1 semana após o parto. Os sinais e sintomas incluem:

• Febre
• Má alimentação
• Edema
• Rash
• Trombocitopenia
• Doença neurológica (meningoencefalite)

Infeção de crianças e adultos

O período de incubação é de 3 a 7 dias. Os sintomas da febre Chikungunya aparecem até 1 semana após a infeção e incluem:

• Febre alta
• Artralgia debilitante e artrite:
  • Bilateral e simétrica
  • Poliarticular: geralmente envolve as pequenas articulações das mãos, punhos e tornozelos
  • Os doentes geralmente apresentam-se em postura fletida devido à dor.
  • O desenvolvimento de artrite crónica aumenta naqueles ≥ 45 anos de idade e/ou com osteoartrite preexistente.
• Cefaleia
• Mialgias
• Rash maculopapular (extremidades e tronco)
• Conjuntivite
• Linfadenopatia

Sintomas graves podem ocorrer em pessoas com fatores de risco:

• Encefalite
• Miocardite
• Hepatite
• Insuficiência renal
• Hemorragia

Diagnóstico

Diagnóstico

• História clínica: febre, dor nas articulações e exposição relevante (ou seja, viajar ou morar em área endémica)
• Testes confirmatórios:
  • Serologia via ELISA ou anticorpo fluorescente indireto (IFA, pela sigla em inglês):
    • IgM observada no 5º dia do início dos sintomas e pode persistir até 3 meses
    • IgG observada 2 semanas após o início dos sintomas
  • RT-PCR do RNA do vírus Chikungunya
  • Cultura do vírus

Testes adicionais

Como os complexos de sintomas são semelhantes e os doentes podem estar coinfetados com mais de 1 vírus, o CDC e a WHO recomendam testar os vírus Chikungunya, Dengue e Zika em doentes que apresentam sintomas suspeitos.

Hemograma:

• Linfopenia
• Trombocitopenia

Outros achados:

• ↑ Transaminases hepáticas
• ↑ Creatinina

Tratamento

Doença aguda

O tratamento da febre Chikungunya é sintomático:

• Analgesia:
  • Acetaminofeno para dor e febre
  • Evitar AINEs e aspirina até febre dengue estar excluída (devido ao risco de hemorragia)
• Hidratação

O rash desaparece espontaneamente e os sintomas geralmente melhoram em 1 mês.

Doença pós-aguda

• Os sintomas podem persistir ou recidivar, especialmente dor nas articulações.
• Analgésicos como acetaminofeno e/ou AINEs podem ser usados.
• Para sinovite grave e elevação contínua de marcadores inflamatórios, pode ser administrado um esquema curto de glucocorticoides.
• Para sintomas ≥ 3 meses, podem ser administrados fármacos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs, pela sigla em inglês), como metotrexato e sulfassalazina.

Prevenção

Evitar áreas de reprodução de mosquitos atarvés de controlo ambiental (ou seja, sem água parada em recipientes) e usar proteção individual:

• Repelente de insetos
• Usar roupas de proteção.
• Dormir debaixo de uma rede de mosquitos.

Comparações de Espécies

O vírus Chikungunya e o vírus da Encefalite Equina pertencem ao género Alphavirus e são as principais etiologias de encefalite nos Estados Unidos.

Diagnóstico Diferencial

Condições que mimetizam a febre Chikungunya aguda, têm um complexo de sintomas semelhante e pertencem à família Flaviridae e ao género Flavivirus:

• Vírus dengue: pequeno vírus de RNA cadeia simples, de sentido positivo, transmitido aos humanos pela picada de uma fêmea do mosquito Aedes. A maioria das infeções é assintomática. Indivíduos sintomáticos podem progredir por diferentes estadios. A fase febril inclui febre, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgias, artralgias e rash maculopapular. Manifestações mais graves de extravasamento capilar, hemorragia e choque podem ocorrer na fase crítica. A resolução dos sinais e sintomas ocorre na fase de convalescença. Os testes de diagnóstico incluem serologia, teste de antigénio ou PCR. O tratamento é de suporte.
• Vírus Zika: vírus de RNA cadeia simples, de sentido positivo mais frequentemente transmitido por um mosquito A. aegypti. O vírus pode também ser transmitido sexualmente e por via transplacentária. A maioria dos doentes infetados está assintomática, mas alguns podem apresentar febre baixa, rash pruriginoso e conjuntivite. A síndrome congénita Zika é uma infeção fetal transplacentária, que se manifesta com defeitos oculares, microcefalia, espasticidade e convulsões. O diagnóstico é feito por RT-PCR ou serologia. O tratamento é principalmente de suporte. A prevenção inclui o controlo da população de mosquitos com repelente de insetos e roupas de proteção.

Condições que se apresentam como artrite crónica:

• Artrite reumatoide soronegativa: artrite inflamatória em 3 ou mais articulações, que dura por > 6 semanas. Os testes de fator reumatoide e antipeptídeo citrulinado cíclico são negativos e podem apresentar-se de forma semelhante à infeção por Chikungunya. A serologia e a história (incluindo viagens) distinguem a artrite reumatoide soronegativa da infeção por Chikungunya.
• Artrite reativa: artrite que ocorre concomitantemente com ou após uma infeção extra-articular. As características incluem oligoartrite assimétrica (muitas vezes envolve as extremidades inferiores), entesite, dor nas costas e dactilite. O diagnóstico é feito pela história (é frequentemente observada infeção gastrointestinal ou urinária) e após exclusão de outras etiologias de artrite com exames laboratoriais e de imagem.