Vigilância Pré-Natal

Consulta Pré-Natal Inicial

Objetivos

A consulta pré-natal inicial é, geralmente, a mais importante. Os objetivos desta consulta incluem:

• Confirmação da gravidez
• Estabelecimento da idade gestacional e da data provável do parto (DPP)
• Obtenção de uma história clínica e exame objetivo completos
• Realização de análises laboratoriais de rotina
• Aconselhamento
• Determinação do risco da gravidez e estabelecimento do esquema e periodicidade das consultas (com base no risco):
  • Gravidez de baixo risco:
    • A cada 4 semanas até às 28 semanas de idade gestacional (IG)
    • A cada 2 semanas entre as 28 e as 36 semanas de IG
    • Semanalmente das 36 semanas de IG até ao parto
  • Gravidez de alto risco:
    • Altamente individualizado
    • A frequência das consultas varia de acordo com a doença e a respetiva resposta ao tratamento.

História e exame

As áreas importantes a serem abordadas (e o motivo pelo qual são importantes) incluem:

História obstétrica:

• Gestações prévias e paridade
• Tipo de parto:
  • Por exemplo, parto vaginal ou cesariana (CD, pela sigla em inglês)
  • Certos tipos de incisões para cesariana (aquelas que incluem o fundo uterino) apresentam um elevado risco de rutura uterina durante os trabalhos de parto subsequentes → estas mulheres devem ser aconselhadas a CD de repetição
• Idade gestacional em partos anteriores:
  • Por exemplo, parto pré-termo ou de termo
  • História de parto pré-termo anterior ↑ risco de parto pré-termo na gravidez atual
• Complicações prévias na gravidez, parto e/ou pós-parto
  • Pode haver ↑ do risco de complicações na gravidez atual
  • Podem ser indicação para tratamento adicional:
    • Exemplo: Grávidas com antecedentes de pré-eclâmpsia grave podem ser tratadas com aspirina para ajudar a reduzir o risco de pré-eclâmpsia na gravidez atual.

História ginecológica:

• Idade da menarca
• Ciclos menstruais típicos → para avaliar a precisão da datação da gravidez através da data da última menstruação (DUM)
• História de herpes genital → pacientes com infeção genital por vírus do Herpes simples (HSV, pela sigla em inglês) devem:
  • Receber profilaxia antiviral com aciclovir, com início aproximadamente às 36 semanas de IG
  • Ser avaliadas especificamente para pesquisa de quaisquer sinais de lesões ativas (incluindo no colo do útero) no início do trabalho de parto
  • Lesões ativas no momento do parto são uma contraindicação relativa ao parto vaginal.
• Intervenções ginecológicas anteriores, sobretudo:
  • Intervenções para remoção de miomas uterinos → mulheres com incisões de espessura total no fundo uterino prévias não devem iniciar trabalho de parto devido ao ↑ do risco de rutura uterina
  • Excisão elétrica de alça por citologia do colo do útero anormal
    • Pode ↑ o risco de insuficiência cervical/parto pré-termo
    • O tecido cicatricial pode impedir a dilatação cervical normal e ↑ o risco de CD

Antecedentes médicos e cirúrgicos:

Com os antecedentes médicos, o médico determina se a grávida apresenta alguma patologia que modifica o curso ou os riscos da gravidez, e também se certifica de que todas as patologias que podem ser alteradas pela gravidez são abordadas adequadamente. Exemplos comuns de patologias importantes são:

• Diabetes mellitus: requer uma abordagem cuidadosa durante a gravidez para manutenção dos níveis normais de glicose e prevenção das complicações fetais
• Hipotiroidismo: a dose de levotiroxina frequentemente necessita de ser ajustada durante a gravidez.
• Hipertensão: ↑ do risco de complicações na gravidez, especialmente restrição do crescimento fetal e pré-eclâmpsia sobreposta
• Doença cardiopulmonar: pode haver risco ↑ com a Valsalva durante o parto
• Trombofilia (por exemplo, púrpura trombocitopénica idiopática): pode impedir a inserção segura do cateter epidural durante o trabalho de parto
• Doença autoimune (por exemplo, lúpus eritematoso sistémico):
  • A gravidez pode desencadear crises.
  • Verificar a segurança dos fármacos.
• Cirurgias não ginecológicas:
  • Por exemplo, se a doente apresenta dor abdominal no quadrante inferior direito, mas tem antecedentes de apendicectomia, tal exclui a hipótese diagnóstica de apendicite.

História familiar:

A história familiar é importante para orientar o rastreio de eventuais doenças hereditárias no feto.

• Doenças hereditárias (por exemplo, talassemia, fibrose quística (CF, pela sigla em inglês), anemia falciforme)
• Malformações congénitas (por exemplo, doenças cardíacas)

História Social:

• Abuso de substâncias: pode ter efeitos adversos no desenvolvimento fetal
  • Tabagismo
  • Consumo de álcool
  • Abuso de drogas
• Presença ou ausência de uma rede de apoio
• Rastreio de violência doméstica

Fármacos e alergias:

Os fármacos devem ser revistos para:

• Segurança na gravidez e amamentação
• Ajustes de dose

Exame objetivo:

Um exame físico completo deve ser realizado. Uma atenção especial deve ser prestada a:

• Sinais vitais
• Altura, peso e IMC
• Exame pélvico:
  • Avalie a adequação da pélvis óssea (há espaço suficiente para o feto passar durante o parto?)
  • Há alguma anormalidade anatómica da vagina, colo do útero ou períneo que possa afetar o trabalho de parto e/ou parto (por exemplo, presença de septo vaginal)?
• Exame cardíaco e pulmonar
• Rastreio de depressão e ansiedade

Confirmação de gravidez

A gravidez pode ser confirmada com:

• Um teste de hCG urinário
• Avaliação da frequência cardíaca fetal (FCF) (por ecografia, se no início da gravidez, ou por ecodoppler portátil)

Datação da gravidez

A DPP deve ser determinada em todas as consultas pré-natal iniciais. Os 2 métodos principais para esta determinação são:

• Estimativa através da DUM
• Medição ecográfica (por exemplo, comprimento crânio caudal)

Tipicamente, é preferida uma combinação da DUM e da datação por ecografia para melhor determinar a DPP. Uma vez determinada, a DPP não é alterada durante a gravidez.

Imagiologia

A ecografia é a modalidade imagiológica de escolha e o instrumento mais preciso para estimar a idade gestacional precocemente na gravidez (utilizado em conjunto com a DUM). Todas as grávidas devem realizar uma ecografia na consulta inicial (ou deve ser solicitada nesta) para confirmar:

• Gravidez e viabilidade fetal
• Localização fetal (gravidez intrauterina)
• Data de parto mais precisa
• Número de fetos e corionicidade em gestações múltiplas (por exemplo, gémeos)
• Descrição de massas uterinas e anexais anormais

Laboratório

Existem vários exames laboratoriais de rotina que devem ser solicitados na consulta pré-natal inicial. Estes incluem:

• Hemograma
  • Pesquisa de anemia e trombocitopenia atuais.
  • Obtenção de valores basais de hemoglobina e de contagem de plaquetas (para comparar com valores futuros, uma vez que a anemia e a trombocitopenia são comuns na gravidez).
  • A anemia ferropénica é a mais comum.
• Tipagem sanguínea e rastreio de anticorpos
  • Identificação do grupo sanguíneo ABO e o fator Rhesus D.
  • Se a paciente for Rh positivo, as suas células possuem o antigénio Rh.
  • Se a paciente for Rh negativo, as suas células não possuem o antigénio Rh.
    • Se teve exposição anterior ao antigénio Rh (como por hemorragia placentária com um recém-nascido Rh positivo) → a paciente pode ter desenvolvido anticorpos contra o fator Rh (conhecido como sensibilização)
    • Os anticorpos produzidos por uma mãe Rh negativo sensibilizada numa gestação anterior podem atacar o feto Rh positivo, resultando em morte fetal se não for tratado adequadamente.
  • O rastreio de anticorpos pesquisa vários anticorpos maternos diferentes que podem atacar as células sanguíneas fetais e, potencialmente, causar a morte fetal.
• Títulos de anticorpos para a rubéola e varicela
  • Grávidas não imunes apresentam o risco de terem um recém-nascido com síndrome de rubéola ou varicela congénitas
  • As vacinas contra a rubéola e varicela estão contraindicadas na gravidez.
  • Mulheres não imunes devem ser aconselhadas a evitar pessoas doentes e a serem vacinadas após a gravidez.
  • Mulheres grávidas expostas à varicela podem ser tratadas com imunoglobulina.
• Rastreio serológico do antigénio de superfície da hepatite B (HBsAg)
  • Se o HBsAg for positivo, o recém-nascido deve receber a vacina contra o vírus da hepatite B (VHB) e a imunoglobulina ao nascimento para ↓ o risco de transmissão vertical
• Rastreio da hepatite C
  • Recomendado para todas as mulheres grávidas (para cada gravidez)
  • Recomendado o rastreio serológico anti-VHC com deteção de RNA reflexa
• Teste para o VIH
  • Elevado risco de transmissão vertical para o recém-nascido se infeção por VIH/SIDA mal controlada
  • Os doentes devem ser tratados com terapêutica antirretroviral.
• Teste rápido de reagina plasmática (teste de rastreio para a sífilis)
  • Se o teste for positivo, deve-se confirmar a infeção por sífilis com um teste VDRL.
  • A transmissão vertical está associada a uma elevada incidência de mortalidade e morbilidade neonatal.
    • Hidrópsia fetal não imune
    • Restrição de crescimento fetal (RCF)
    • Anormalidades esqueléticas
    • Pneumonia
    • Alterações do SNC
  • Tratamento com penicilina.
• Testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) para a clamídia e gonorreia
  • Todas as grávidas com < 25 anos devem ser testadas.
  • Testar grávidas com > 25 anos e com fatores de risco para ISTs.
  • ISTs ↑ o risco para:
    • Trabalho de parto/parto pré-termos (infeções tornam o útero “irritável”)
    • Infeção neonatal
• Urinálise e exame cultural da urina
  • Rastreio para proteinúria e bacteriúria assintomática.
  • As mulheres apresentam um risco aumentado de infeções ascendentes do trato urinário (ITUs) (por exemplo, pielonefrite) durante a gravidez.
• Citologia cervical
  • Apenas realizada se indicado por rotina segundo as diretrizes de rastreio
• Teste cutâneo de tuberculose
  • Em situações de elevado risco, como por contacto próximo com alguém infetado com tuberculose ou se infetada com VIH

Intervenções e aconselhamento na consulta inicial

Suplementação:

• Início da suplementação com ácido fólico:
  • Geralmente, pelo menos 400 mcg por dia
  • Tomado 1 mês antes e durante a gravidez pode ajudar a prevenir os defeitos do tubo neural
• Vitaminas pré-natais: normalmente incluem ácido fólico e ferro para prevenção de anemia

Sinais de alarme:

As grávidas devem ser aconselhadas a procurar os cuidados de saúde se:

• Hemorragia
• Cólicas/dor pélvica

Consultas Pré-Natais Subsequentes

Após a consulta pré-natal inicial, a periodicidade expectável para grávidas saudáveis entre os 18 e os 35 anos é mensal até às 28 semanas de IG, bimestral entre as 28–36 semanas e semanalmente a partir das 36 semanas até ao parto.

Avaliação

Em cada consulta:

• Peso materno
• Tensão arterial
• Documentação da FCF através da auscultação ou ecografia
• A partir das 20 semanas: medição da altura uterina (AU)
  • A AU em centímetros deve ser aproximadamente igual à idade gestacional em semanas (+/- 3 cm).
  • A AU deve continuar a aumentar a cada consulta.
  • Medições inadequadas de AU indicam a necessidade de avaliações adicionais com ecografia para medição:
    • Crescimento fetal
    • Nível do líquido amniótico
• A partir aproximadamente das 28 semanas: movimento fetal (MF)
  • As grávidas devem ser instruídas a realizar contagens diárias dos movimentos fetais (FKCs, pela sigla em inglês).
  • FKCs: deve sentir pelo menos 10 movimentos num período de 2 horas, pelo menos uma vez por dia
  • Grávidas que apresentam MF diminuídos devem ser avaliadas com monitorização fetal.
• Questionar a grávida sobre:
  • Hemorragia anormal
  • Dor abdominal tipo contração ou tipo cólica
  • Perda anormal de líquido

Avaliações e intervenções laboratoriais e imagiológicas

18–22 semanas: avaliação anatómica completa do feto, placenta e útero/colo do útero

24–28 semanas:

• Repetição do hemograma para pesquisa de:
  • Anemia
  • Trombocitopenia
• Prova de tolerância à glicose:
  • Rastreio de diabetes mellitus gestacional (DMG)
  • Uma prova de tolerância à glicose oral (PTGO) de rastreio, com carga de glicose de 50 gm, de 1 hora
  • Se a prova for anormal, deve ser realizada uma PTGO de 3 horas para diagnosticar ou excluir DMG.
• Mães Rh negativas:
  • Repetição do rastreio de Rh e anticorpos
  • Administração de RhoGam

28‒36 semanas:

• Vacina Tdap em todas as grávidas
• Rastreio de novo para ISTs em grávidas de elevado risco.
• Cultura do estreptococos do grupo B (GBS, pela sigla em inglês):
  • Obtenção de uma cultura anovaginal entre as 35–37 semanas de IG.
  • Os estreptococos do grupo B (GBS) são a principal causa de sépsis neonatal.
  • Se positivo, administração intraparto de penicilina
• Ecografia à cabeceira do doente para avaliar a apresentação fetal (vértice/cabeça para baixo ou pélvica/nádegas para baixo)

Rastreio Pré-Natal para Anomalias Genéticas

Existem vários testes não invasivos disponíveis para auxiliar no diagnóstico pré-natal de doenças genéticas. Em alguns casos, se os testes de rastreio forem positivos, estão disponíveis técnicas de diagnóstico pré-natal mais invasivas para estabelecer um diagnóstico definitivo.

Exames de rastreio de aneuploidias

• Múltiplas opções disponíveis
• As opções incluem diferentes combinações de múltiplos analitos plasmáticos e ecografia, que podem incluir:
  • Medição ecográfica da translucência da nuca
  • Avaliação ecográfica de “marcadores leves” para aneuploidia (achados mais comuns em fetos com aneuploidia, que ajustam o risco geral); exemplos incluem:
    • Focos ecogénicos intracardíacos (por exemplo, calcificações)
    • Comprimento do fémur diminuído
    • Intestino ecogénico
  • Analitos plasmáticos do 1.º trimestre:
    • Proteína plasmática A associada à gravidez
    • β-hCG
  • Analitos plasmáticos do 2.º trimestre:
    • β-hCG
    • Estriol não conjugado
    • Nível de alfa-fetoproteína (AFP) materna
    • Nível de inibina A
• DNA fetallivre:
  • Um teste de rastreio que analisa o DNA fetal encontrado no plasma materno (um teste de sangue materno)
  • Frequentemente denominado como rastreio pré-natal não invasivo (NIPS, pela sigla em inglês)
  • Realizado após as 10 semanas de IG
  • 99% de exatidão
• Rastreio integrado com plasma, sequencial ou contingente:
  • Diferentes combinações de analitos séricos avaliados no primeiro e possivelmente no segundo trimestre
  • Pode ser combinado com medições da translucência da nuca
  • Estima a probabilidade de aneuploidia
  • Taxa de deteção: 95%
• Rastreio quádruplo:
  • Rastreio de analitos séricos maternos no segundo trimestre
  • Estima a probabilidade de aneuploidia
  • Taxa de deteção: 81%

Exames diagnósticos confirmatórios de aneuploidia

Se os exames de rastreio de aneuploidias forem anormais, as grávidas podem ser referenciadas para exames de diagnóstico mais invasivos, que podem incluir:

• Biópsia de vilosidades coriónicas (CVS, pela sigla em inglês):
  • Realizado entre as 10–14 semanas de IG
  • Inserção de uma agulha através do abdómen materno até às vilosidades coriónicas, com recolha de sangue.
  • Análise do cariótipo nas células sanguíneas fetais.
• Amniocentese:
  • Realizado aproximadamente às 15 semanas de IG ou posteriormente
  • Inserção de uma agulha através do abdómen materno e aspiração de líquido amniótico.
  • Análise do cariótipo em células fetais presentes no líquido amniótico.
• Riscos dos exames invasivos:
  • Hemorragia
  • Infeção
  • Perda fetal

Exames de rastreio de portadores genéticos parentais

Alguns pacientes podem estar em maior risco para certas doenças genéticas hereditárias. Com base em fatores de risco específicos, geralmente história familiar e raça/etnia, podem ser oferecidos exames genéticos adicionais. Geralmente, inclui o rastreio de portadores de:

• Fibrose quística (CF, pela sigla em inglês)
• Anemia falciforme
• Talassemias
• Atrofia muscular espinhal
• Síndrome do X Frágil
• Painel genético para judeus Ashkenazi (AJGP, pela sigla em inglês), que inclui várias doenças, algumas das quais são:
  • Doença de Tay-Sachs
  • Doença de Canavan
  • Doença de Gaucher
  • Disautonomia familiar
  • CF
  • Anemia de Fanconi (FA, pela sigla em inglês)

Aconselhamento

Os médicos desempenham um papel importante no fornecimento de informações precisas às mulheres sobre como permanecer seguras e saudáveis durante a gravidez.

Dieta

Aumento de peso

A quantidade recomendada de aumento ponderal durante a gravidez é baseada no IMC da mulher antes da gravidez. As recomendações normais de ganho de peso são:

• Baixo peso (IMC < 18,5): 28–40 lbs
• Peso normal (IMC 18,5–24,9): 25–35 lbs
• Excesso de peso (IMC 25–29,9): 15–25 lbs
• Obesa (IMC > 30): 11–20 lbs
• Nota: a perda de peso durante a gravidez não está recomendada.

Exercício físico

• Objetivo: controla o aumento ponderal, melhora o parto, melhora a perda de peso após a gravidez
• Recomendação: exercício moderado durante 30 minutos na maioria dos dias da semana
• Em geral, as grávidas podem continuar o desporto que realizavam antes da gravidez, no mesmo nível de intensidade (objetivo: manter o nível de condicionamento, em vez de o aumentar).
• Evitar desportos de contacto e/ou atividades com risco de queda ou trauma abdominal (por exemplo, futebol, passeios a cavalo, esqui alpino).
• Evitar a prática desportiva em clima quente devido ao ↑ dos riscos associados à desidratação (por exemplo, trabalho de parto pré-termo)

Dor

• As hormonas da gravidez (por exemplo, progesterona, relaxina) ↑ a elasticidade dos ligamentos e ↑ a retenção hídrica
• Dores comuns:
  • Dor pélvica devido ao estiramento da sínfise púbica e das articulações sacroilíacas → as cintas de suporte para maternidade podem ajudar
  • Dor do ligamento redondo (ver a seguir)
  • Dor nos pés
  • Dor lombar (devido à alteração do centro de gravidade)
  • Síndrome do túnel cárpico (CTS, pela sigla em inglês)
• Dor do ligamento redondo:
  • Os ligamentos redondos são ligamentos que fixam o útero à parede lateral pélvica.
  • Com o crescimento do útero, estes ligamentos podem estirar e causar dor.
  • Diferenciação da dor do ligamento redondo (benigna) de dores mais preocupantes:
    • A dor do ligamento redondo geralmente é unilateral.
    • Ao exame objetivo, empurre o útero em direção ao lado ipsilateral à dor; se esta manobra aliviar a dor, é provável que seja dor do ligamento redondo.
• Utilização de analgésicos:
  • Paracetamol é o analgésico mais seguro.
  • Evicção dos AINEs devido aos seus efeitos nos rins do feto.

Sintomas gastrointestinais

• Náuseas e vómito:
  • Comum, especialmente no início da gravidez (coloquialmente, “enjoo matinal”)
  • Mais comum no período da manhã, mas pode ocorrer ao longo do dia
  • Frequentemente melhora no início do 2.º trimestre
  • Tratamento:
    • Suplementação com vitamina B6
    • Alterações dietéticas: comer logo de manhã e realizar refeições em menor quantidade e mais frequentes.
• Refluxo ácido/azia
• Obstipação

Segurança

• As viagens aéreas são seguras até às 36 semanas; após esta idade gestacional o risco de parto ou complicações a bordo ↑
• Precauções contra a trombose venosa profunda (TVP) para viagens de longa duração (voos e viagens de carro):
  • Meias de compressão
  • Hidratação frequente
  • Deambulação frequente no avião ou em estações de serviço (a cada 1–2 horas)
• Lavagem frequente das mãos
• Evicção de contacto com lixo de gatos (para ↓ risco de toxoplasmose)