Ventilação Não Invasiva

Indicações

Definição

A ventilação não invasiva (VNI) é um suporte respiratório que não requer uma via aérea artificial invasiva (como um tubo endotraqueal).

Tipos

• Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP):
  • Pode ser fornecida com:
    • Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP, pela sigla em inglês)
    • Pressão Positiva Binível na Via Aérea (BiPAP, pela sigla em inglês).
  • Normalmente aplicada com uma máscara facial selada que cobre o nariz e a boca.
  • Também pode ser usada na forma de um capacete
  • A pressão positiva nas vias aéreas permite que o recrutamento alveolar participe da oxigenação.
• Oxigenoterapia de alto fluxo por cânulas nasais (HFNC, pela sigla em inglês):
  • Outra forma de VNI que utiliza altas concentrações de oxigénio, que pode ser fornecida até a 60 L/min, através de cânulas nasais de grande calibre
  • Em taxas de fluxo mais altas, a HFNC gera uma pressão expiratória final positiva (PEEP) acima do nível fisiológico.

Indicações

A indicação de uso mais comum é a insuficiência respiratória aguda:

• Idealmente, em pacientes conscientes com respiração espontânea
• Hipoxemia ou hipercapnia moderada a grave
• Aumento do esforço respiratório e taquipneia:
  • Uso de músculo acessório, respiração com os lábios semicerrados
  • O objetivo é evitar a fadiga.

Condições comuns que podem ser adequadas para VNI:

• Insuficiência respiratória hipoxémica aguda:
  • Infeção/pneumonia
  • Exacerbação de asma
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Atelectasias
  • Pós-trauma
• Insuficiência respiratória hipercápnica aguda +/– insuficiência respiratória hipoxémica aguda:
  • Exacerbação da asma ou doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Exacerbação da insuficiência cardíaca (IC)/edema agudo do pulmão
  • Hipoventilação por sedação
  • Síndrome de hipoventilação por obesidade progressiva
  • Pertrubação neuromuscular progressiva
• Nota: Estudos mostraram um benefício na mortalidade da VNIPP em exacerbações de DPOC e IC.

Contraindicações

Embora a VNI possa reduzir a necessidade de ventilação mecânica invasiva e as suas complicações associadas, é essencial considerar cuidadosamente a seleção do paciente, de forma a prevenir danos.

As contra-indicações comuns para VNIPP incluem:

• Paragem cardiorrespiratória
• Má proteção da via aérea:
  • Aumento das secreções
  • Tosse/deglutição comprometida
  • Alteração do estado mental
• Traumatismo do trato respiratório superior/anomalia anatómica
• Instabilidade hemodinâmica
• Cirurgia maxilofacial recente
• Vómitos persistentes
• Recusa do paciente

Contraindicações para HFNC:

• De momento, não existem contraindicações absolutas claras, dado que estão disponíveis poucos estudos.
• As possíveis contraindicações incluem:
  • Anomalias faciais que impedem o ajuste adequado
  • Após cirurgia do trato respiratório superior

Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva

Configurações básicas controladas pelo operador

• PEEP ou pressão expiratória positiva na via aérea (EPAP, pela sigla em inglês):
  • Pressão residual nas vias aéreas distais no final da expiração
  • Mantém os alvéolos abertos, promovendo o seu recrutamento durante a oxigenação
  • Pode ser ↑ para melhorar a oxigenação (↑ PaO₂)
  • Pode ser reduzido para ↓ oxigenação (↓ PaO₂)
• Pressão inspiratória positiva na via aérea (IPAP; para BiPAP):
  • A quantidade de pressão positiva fornecida em cada inspiração
  • ↑ IPAP → ↑ volume corrente → ↑ ventilação → ↓ PaCO₂
  • ↓ IPAP → ↓ volume corrente → ↓ ventilação → ↑ PaCO₂
  • Nota: As alterações na ventilação podem ocorrer apenas se a EPAP não for alterado na mesma proporção.
• Fração de oxigénio inspirado (FiO₂):
  • Percentagem de oxigénio entregue diretamente ao indivíduo
  • ↑ FiO₂ → ↑ oxigenação
  • ↓ FiO₂ → ↓ oxigenação
• Observação:
  • Na CPAP: uma PEEP constante é usada → fornece pressão positiva contínua durante todo o ciclo respiratório
  • Na BiPAP: IPAP e EPAP são usados → fornece diferentes pressões para inspiração e expiração

Fisiologia de base

• Pressão positiva constante na via aérea → melhora o recrutamento alveolar → melhora a hipoxemia
• IPAP durante a inalação, juntamente com o conjunto EPAP/PEEP, cria ventilação binível
  • O gradiente de pressão entre o IPAP e o EPAP correlaciona-se com o volume corrente gerado.
  • Esta relação, em última análise, regula a depuração de CO₂.
• A VNI pode ser usada para:
  • Melhorar a ventilação alveolar → melhorar a hipercapnia e acidose
  • Recrutar alvéolos e fornecer ↑ FiO₂ → ajudar a reverter a hipóxia
    • Mantém a via aéreas aberta e previne a hiperinsuflação dinâmica dos alvéolos
    • Melhora a incompatibilidade de ventilação/perfusão (V/Q)
  • Melhorar o desconforto respiratório/trabalho respiratório
  • Reduzir a pré-carga e a pós-carga do ventrículo esquerdo:
    • Consequentemente, aumentando a pós-carga do ventrículo direito (VD) e reduzingo a pré-carga do VD
    • Pode ser benéfico na insuficiência cardíaca esquerda, mas deve ser usado com cautela na insuficiência cardíaca direita

Oxigenoterapia de Alto Fluxo por Cânulas Nasais

Configurações básicas controladas pelo operador

Existem 2 parâmetros que afetam a oxigenação:

• Taxa de fluxo (geralmente otimizada primeiro para evitar níveis de FiO₂ > 60%, quando possível)
• FiO₂

Fisiologia de base

• A HFNC fornece oxigénio aquecido e humidificado para os seguintes efeitos fisiológicos:
  • Retira o CO₂ do espaço morto anatómico
  • Pode gerar um nível moderado de PEEP → ↑ recrutamento de alvéolos colapsados
  • Maior conforto (melhora a compliance) através de:
    • Humidificação e aquecimento do oxigénio
    • Sem máscara
  • Pode ter menos efeitos hemodinâmicos do que a VNIPP
  • Pode ↓ o trabalho respiratório
• Melhor utilização na insuficiência respiratória hipoxémica aguda:
  • Pode ter um papel na insuficiência respiratória hipercápnica leve ou moderada
  • Pode ser capaz de prevenir a intubação em indivíduos selecionados
  • Pode ser combinado facilmente com vasodilatadores inalados
  • Por vezes utilizada na pré-intubação para fornecimento de oxigénio

Complicações

A complicação mais temida da VNI é atrasar uma intervenção que potencialmente salva vidas, devido à má seleção de pacientes.

• A intubação não é isenta de riscos, mas muitas vezes é necessária no contexto de cuidados intensivos.
• Atrasar a intubação num indivíduo em rápida deterioração pode resultar num aumento da mortalidade.

Principais complicações da ventilação não invasiva com pressão positiva

• Barotrauma (raro)
• Úlceras de pressão/necrose da pirâmide nasal (pela máscara)
• Claustrofobia ou ansiedade
• Aspiração de vómito
• Hipotensão na insuficiência cardíaca direita ou hipovolemia
• Comunicação reduzida

Complicações major da oxigenoterapia de alto fluxo por cânulas nasais

• Epistáxis
• Distensão abdominal
• Aspiração
• Barotrauma (raro e de menor risco do que VNIPP e ventilação mecânica)