Ventilação Mecânica Invasiva

Definição e Indicações

Definição

A ventilação mecânica invasiva (VMI) é uma forma de tratamento avançado das vias aéreas utilizada para fornecer oxigénio e/ou regular a ventilação ao nível da traqueia através de 3 vias principais:

• Entubação orofaríngea
• Entubação nasofaríngea
• Traqueostomia

Indicações comuns para VMI

• Hipoxemia refratária à oxigenação não invasiva (por exemplo, ARDS)
• Hipercapnia com alteração do estado de consciência (por exemplo, exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC))
• ECG < 8 (por exemplo, paragem cardíaca)
• Incapacidade de proteger as vias aéreas (por exemplo, anafilaxia)
• Procedimentos cirúrgicos (por exemplo, bloqueio neuromuscular)
• Distúrbios neuromusculares progressivos (por exemplo, esclerose lateral amiotrófica (ELA))

Considerações

Existem vários modos de VMI que são tratados em conjunto com base em:

• Preferências do intensivista
• Preferências do terapeuta respiratório
• Necessidades do indivíduo

A ventilação mecânica invasiva não é uma intervenção benigna:

• É comum a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI, pela sigla em inglês).
• A VILI pode agravar a etiologia específica da insuficiência respiratória.

Conceitos Gerais

Fisiologia da ventilação de base

O modo ventilador é descrito com base em 3 características, a saber, estímulo, ciclo e limite:

• Estímulo é o tipo de sinal que inicia a fase inspiratória pelo ventilador:
  • Sinal acionado pelo doente: O esforço inspiratório do indivíduo aciona a fase inspiratória pelo ventilador.
  • Sinal acionado por tempo: Um intervalo de tempo definido pelo operador determina quando é que o ventilador inicia a fase inspiratória
• Ciclo: o tipo de sinal que finaliza a fase inspiratória fornecida pelo ventilador
  • Ventilação por ciclo de volume: A fase inspiratória termina quando sai do ventilador um volume predefinido.
  • Outros tipos incluem:
    • Ventilação por ciclo de tempo
    • Ventilação por ciclo de volume
• Limite: um valor (por exemplo, pressão ou tempo) que não deve ser excedido e que é especificado pelo operador para proteger os pulmões

Configurações básicas controladas pelo operador

• PEEP:
  • Pressão que resta nas vias aéreas distais (ou seja, o alvéolo) de um indivíduo no final da expiração
  • Mantém os alvéolos abertos para participar da oxigenação
  • Pode ser aumentada para melhorar a oxigenação (↑ PaO₂)
  • Pode ser reduzida para diminuir a oxigenação (↓ PaO₂)
• FiO₂ é a percentagem de O₂ entregue diretamente ao indivíduo:
  • Aumentar a FiO ₂ aumenta a oxigenação e diminuir a FiO₂ diminui a oxigenação.
• O volume corrente é o volume (em mL) fornecido com cada respiração:
  • Pode ser aumentado para aumentar a ventilação (↓ PaCO₂)
  • Pode ser reduzido para diminuir a ventilação (↑ PaCO₂)
• A frequência respiratória (FR) é o valor definido para respirações/min:
  • Pode ser aumentada para aumentar a ventilação (↓ PaCO₂)
  • Pode ser diminuída para reduzir a ventilação (↑ PaCO₂)
• A taxa de fluxo é o fluxo máximo (em L/min) que um ventilador pode fornecer um volume corrente definido:
  • Pode ser aumentada com um possível aumento do efeito da ventilação (↓ PaCO₂)
  • Pode ser diminuída com uma possível redução no efeito de ventilação (↑ PaCO₂)

Modos Comuns

Modo controlado

• Frequentemente usado em indivíduos criticamente doentes que têm um impulso respiratório significativamente suprimido ou ausente
• Todas as respirações espontâneas do doente detetadas pelo ventilador são assistidas com um volume ou pressão predefinidos especificados pelo operador.
• Modos acionados por doente/tempo e ciclos por volume/pressão
• Os 2 modos mais comuns são:
  • Ventilação assistida-controlada (AC) com controlo de volume (VC)
  • Ventilação de controlo de pressão AC (PC)

Modo espontâneo/suporte

• Usado após uma melhora significativa do estado crítico de indivíduos que podem respirar espontaneamente e está a ser considerado para desmame
• Modos acionados pelo doente e ciclos por fluxo
• A ventilação pressão-suporte (PS) é a mais comum: Todas as respirações espontâneas do doente detetadas pelo ventilador são apoiadas com uma pressão predefinida especificada pelo operador.

Modo combinado (controlado + espontâneo/suporte)

• Frequentemente usado para indivíduos em ventilação de manutenção e para desmame
• Um número predefinido de respirações (não todas) do doente é assistido pelo ventilador, conforme descrito para o modo controlado; as restantes respirações espontâneas do doente são auxiliadas conforme descrito para ventilação PS em modo espontâneo/suporte.
• Também conhecida como ventilação obrigatória intermitente sincronizada (SIMV, pela sigla em inglês)

Ventilação assistida com controlo de volume

• Modo de ventilação inicial mais frequentemente usado
• Auxilia todos os esforços inspiratórios percecionados feitos pelo indivíduo, reduzindo assim o trabalho respiratório
• Estímulo:
  • Estimulado pelo tempo, se não for detetado o esforço inspiratório do indivíduo: O ventilador fornece um número predefinido de respirações obrigatórias por minuto.
  • Estimulado pelo doente, se for detetado o esforço inspiratório do indivíduo: Todos os esforços inspiratórios são assistidos pelo ventilador.
• Ventilação ciclo por volume:
  • A fase inspiratória termina quando sai do ventilador um volume predefinido.
  • O volume inspiratório é uma variável independente, pois é definido pelo operador e não varia entre as respirações.
  • A pressão inspiratória é uma variável dependente porque não é definida pelo operador e varia entre as respirações.
• Ventilação limitada por pressão:
  • Predefinida pelo ventilador para abortar a fase inspiratória se forem atingidos níveis perigosos de pressão das vias aéreas
  • Ajuda a prevenir VILI
• Exemplos:
  • Num indivíduo em ventilação AC/VC que tem respirações espontâneas de 20/min e com FR definida em 20/min:
    • Todas as respirações são suficientemente eficientes para serem detetadas pelo ventilador.
    • Todas as respirações são assistidas imediatamente após estímulo do doente.
    • Assim, a frequência do ventilador é de 20/min.
  • Se as respirações espontâneas do indivíduo aumentarem para 30/min enquanto em AC/VC:
    • A frequência do ventilador torna-se 30/min.
    • São assistidas 10 respirações adicionais pelo ventilador.
  • Um indivíduo tem 4 respirações espontâneas/minuto em AC/VC e a FR está definida em 12/min:
    • O ventilador auxilia com 4 respirações do indivíduo.
    • O ventilador adiciona 8 respirações a cada minuto para atingir o número mínimo definido pelo operador.
• Problemas:
  • Alcalemia respiratória em indivíduos com taquipneia devido a ansiedade, dor ou irritação das vias aéreas
  • Auto-PEEP: hiperinsuflação dinâmica dos pulmões quando o ar acumula devido a tempo expiratório insuficiente

Ventilação com controlo de pressão assistida

• Apropriada quando é importante o controlo das pressões de pico das vias aéreas (ou seja, considerar para indivíduos com barotrauma prévio ou após cirurgia torácica)
• Ventilação acionada por tempo, ciclos por tempo e limitada por pressão
• A pressão inspiratória é uma variável independente porque é definida pelo operador e não varia entre as respirações.
• O volume inspiratório é uma variável dependente porque não é definido pelo operador e varia entre as respirações:
  • O aumento do volume em configurações constantes reflete a melhora da complacência pulmonar.
  • A diminuição do volume em configurações constantes reflete o agravamento da complacência pulmonar.

Ventilação mecânica intermitente sincronizada/ventilação VC

• Mais frequentemente usada em UCIs cirúrgicas em oposição a UCIs médicas
• Anteriormente considerada o melhor para desmamar os indivíduos do ventilador
• Permite que o indivíduo pratique a respiração não assistida entre as respirações obrigatórias sincronizadas assistidas
• Estímulo:
  • Processo estimulado pelo doente se for detetado o esforço inspiratório do indivíduo:
    • Algum dos esforços inspiratórios detetados são assistidos pelo ventilador.
    • O número de respirações assistidas/minuto é determinado pelo operador.
    • As respirações do doente que excedem as configurações do operador permanecem sem assistência.
  • Processo estimulado pelo tempo se não for detetado o esforço inspiratório do indivíduo: O ventilador fornece um número predefinido de respirações obrigatórias/minuto.
• Ventilação ciclo por volume:
  • A fase inspiratória termina quando sai do ventilador um volume predefinido.
  • O volume inspiratório é uma variável independente, porque é definido pelo operador e não varia entre as respirações.
  • A pressão inspiratória é uma variável dependente porque não é definida pelo operador e varia entre as respirações.
• Ventilação limitada por pressão:
  • Predefinida pelo ventilador para abortar a fase inspiratória se forem atingidos níveis perigosos de pressão das vias aéreas
  • Ajuda a prevenir VILI
• Exemplo para o modo SIMV:
  • Um indivíduo tem 20 respirações espontâneas enquanto entubado e a frequência do ventilador é ajustada para 12/min.
  • O ventilador fornece cada uma das 12 respirações obrigatórias de forma sincronizada quando o indivíduo inicia uma respiração espontânea.
  • Do total de 20 respirações espontâneas/minuto do indivíduo, 12 são assistidas pelo ventilador e 8 permanecem sem assistência.
  • O número total de respirações permanece 20/min.
• Problemas:
  • Ventilação por minuto reduzida:
    • Quando taquipneico, o indivíduo expira durante a fase inspiratória do ventilador.
    • Causa um rápido aumento na pressão das vias aéreas além dos limites de pressão definidos pelo operador
    • Leva à interrupção prematura das respirações fornecidas pelo ventilador
  • A mudança para o modo de ventilação AC aumenta o número de respirações assistidas e ventilação por minuto.
  • A SIMV geralmente é fornecida em combinação com a ventilação PS para auxiliar respirações não assistidas com uma pressão predefinida.

Ventilação com suporte de pressão

• Frequentemente usada em combinação com SIMV para garantir apoio no ciclo de volume.
• Ventilação acionada pelo doente, ciclos por fluxo e com pressão limitada
• O operador ajusta a pressão que deve ser alcançada durante cada fase inspiratória pelo ventilador.
• A ventilação PS é sempre acionada pelo doente: Todos os esforços inspiratórios detetados são suportados pelo ventilador para atingir a pressão definida pelo operador.
• Quando o fluxo nas vias aéreas atinge um nível abaixo de um limiar mínimo, o PS é encerrado.

Complicações

Pneumonia associada à ventilação (PAV)

• Requer um mínimo de 3 dias em ventilação mecânica
• Fatores de risco:
  • Idade avançada
  • Maior grau de comorbilidades
  • Tempo prolongado de internamento hospitalar/UCI
  • Duração prolongada do IMV
  • Exposição a procedimentos invasivos
• Normalmente diagnosticado por imagem junto com:
  • Aumento das secreções respiratórias
  • Exame cultural (lavado broncoalveolar ou aspirado traqueal)
  • Presença de sépsis (de novo ou em agravamento)
• Organismos mais comuns:
  • Staphylococcus aureus
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Klebsiella pneumoniae
  • Espécies de Enterobacter
  • Espécies de Actinobacter
• O tratamento é feito com antibióticos.

Subtipos de VILI

• Barotrauma:
  • Alta pressão de insuflação pulmonar que resulta em:
    • Alta pressão transpulmonar
    • Hiperdistensão pulmonar
    • Vazamento de ar
• Trauma por atelectasia: altas forças de cisalhamento que abrem e fecham unidades pulmonares atelectasiadas recrutáveis
• Trauma por volume:
  • Hiperdistensão alveolar causa tensão epitelial e mobilização lipídica
  • A mobilização lipídica causa o descolamento celular das células endoteliais vasculares:
    • O epitélio alveolar rompe-se.
    • Resulta em edema alveolar e intersticial
• Biotrauma: resposta inflamatória de lesão mecânica via citocinas e outros mediadores inflamatórios
• As práticas que previnem o VILI incluem:
  • Volumes correntes baixos
  • Quantidade moderada de PEEP
  • Pronação
  • Agentes bloqueadores neuromusculares para prevenir a dessincronia doente/ventilador

Toxicidade do oxigénio

• Resultados de espécies reativas de O₂ que causam:
  • Danos celulares
  • Inflamação
  • Alterações genéticas
• Para evitar toxicidade, recomenda-se usar uma FiO₂ mais baixa para atingir a oxigenação direcionada.

Auto-PEEP

• Resultado do fluxo de ar expiratório final persistente que se agrava após cada respiração, contribuindo para aumentar a hiperinsuflação pulmonar
• Também conhecido como “empilhamento de ar” ou “PEEP intrínseco”
• Mais frequentemente observado em asma, DPOC e ARDS
• Resulta em hiperdistensão alveolar e redução da complacência pulmonar (barotrauma)
• Aumenta a pressão intratorácica
• O aumento da pressão intratorácica pode resultar em:
  • Diminuição do retorno venoso
  • Redução da pré-carga cardíaca
  • Aumento da pós-carga ventricular esquerda
  • Redução do débito cardíaco que leva a hipotensão
• Suspeita quando o indivíduo tem:
  • Dessincronia doente/ventilador
  • Pulso paradoxal
  • Hipóxia
  • Alta pressão de plateau
  • Hipotensão
• As intervenções terapêuticas dependem do modo do ventilador, mas incluem:
  • Redução da PEEP
  • Redução do tempo inspiratório para permitir maior tempo expiratório
  • Redução da frequência respiratória
  • Desconectar do ventilador e pressionar brevemente o tórax
  • Suporte hemodinâmico para hipotensão, se necessário

Úlceras pépticas

• Comum em indivíduos ventilados mecanicamente devido à colonização gástrica
• Podem estar associadas a hemorragia GI superior
• Estratégias de prevenção (nota: pode aumentar o risco de PAV):
  • Antagonista do recetor de histamina-2
  • Inibidores da bomba de protões

Intervenções com ventiladores

Frequentemente usados para prevenir complicações associadas ao ventilador.

• Elevação da cabeceira de 30 a 45 graus e posição semi-inclinada: reduz o risco de refluxo gástrico, aspiração e PAV
• Medidas gerais de controlo de infeção (varia de acordo com o hospital)
• Profilaxia da úlcera péptica
• Profilaxia da trombose venosa profunda
• Testes diários de respiração espontânea
• Tentativas de despertar espontâneo/interrupção periódica da sedação
• Manutenção da pressão do balonete endotraqueal entre 20 e 30 cm H₂O
• Sucção subglótica frequente
• Higiene oral com gluconato de clorexidina
• Cuidados de pressão para prevenção de feridas
• Mobilização precoce

Desmame e Extubação

Abordagem do desmame

• O desmame do ventilador deve ser abordado com base nas seguintes métricas:
  • O problema subjacente foi abordado e melhorado?
  • O indivíduo está a caminhar para a estabilidade hemodinâmica?
  • A saturação de O₂ está a melhorar consistentemente?
  • O indivíduo é capaz de respirar confortavelmente em configurações mínimas do ventilador?
• Se todas as perguntas acima forem respondidas afirmativamente, pode ser altura de iniciar um teste de respiração espontânea (TRE).

Teste de respiração espontânea

Um TRE consiste no uso de configurações mínimas do ventilador para prever a probabilidade de extubação bem-sucedida.

• Ventilação PS com:
  • PS de 8–5 cm H₂O
  • PEEP de 5-0 cm H₂O
  • FiO₂ < 40%
• Teste de peça em T:
  • Uso de peça adaptadora que desconecta o indivíduo do ventilador
  • Permite que o tubo endotraqueal permaneça no lugar
• Deve ser testado de 30 a 120 minutos nestas configurações mínimas
• A sedação deve ser retirada ou estabelecida no mínimo antes do TRE (exceção é durante o uso de dexmedetomidina, porque não suprime o impulso respiratório).

Quando considerar a extubação

• Melhora na causa original do desconforto respiratório ou quando é necessária proteção limitada das vias aéreas
• Sem taquipneia grave ou episódios de apneia
• SpO₂ > 92%
• Volumes correntes consistentemente > 325 mL
• Sem taquicardia
• Normotensão
• Estado mental: capaz de seguir ordens simples
• Vazamento de fluido pela cuff (verifica se há edema subglótico)
• Secreções mínimas
• Plano do dia (considerar esperar após procedimentos ou exames de imagem).
• Índice de respiração superficial rápida:
  • Frequência respiratória/volume corrente < 105
  • Preditor mais confiável

Considerações pós-extubação

Ao extubar, considere experimentar níveis mais altos de O₂ suplementar:

• Cânula nasal de alto fluxo em indivíduos com insuficiência respiratória hipóxica (ARDS)
• BiPAP em hipertensos com insuficiência cardíaca esquerda ou insuficiência mitral