Vasculites

Descrição Geral

Definição

As vasculites são doenças dos vasos sanguíneos, que se caracterizam com inflamação das paredes dos vasos, levando a hemorragia, isquemia e necrose dos tecidos e órgãos distais.

Classificação

A seguinte classificação foi adaptada da Nomenclatura de Vasculites da Conferência de Consenso Internacional de Chapel Hill de 2012:

• Vasculite de grandes vasos (VGV):
  • Arterite de Takayasu (ATK)
  • Arterite temporal ou arterite de células gigantes (ACG)
• Vasculite de vasos médios (VVM):
  • Poliarterite nodosa (PAN)
  • Doença de Kawasaki (DK) ou síndrome dos gânglios linfáticos mucocutâneos
  • Tromboangeíte obliterante (TAO) ou doença de Buerger
• Vasculite de pequenos vasos (VPV):
  • Vasculites associadas aos anticorpos antinucleares anticitoplasma (ANCA) – (VAA):
    • Granulomatose com poliangeíte (GPA)
    • Poliangeíte microscópica (PAM)
    • Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA), anteriormente conhecida como síndrome de Churg-Strauss
  • VPV por imunocomplexos:
    • Doença da membrana basal glomerular (MBG), anteriormente conhecida como síndrome de Goodpasture
    • Vasculite crioglobulinémica (VC)
    • Vasculite por IgA (IgAV), anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein
• Vasculite de vasos variáveis (VVV):
  • Doença de Behçet (DB)
  • Síndrome de Cogan (SC)
• Vasculite de um único órgão
  • Vasculite primária do SNC
  • Angeíte leucocitoclástica cutânea (devido a hipersensibilidade a fármacos)
  • Aortite isolada

Etiologia

• Primária: idiopática
• Secundária:
  • Desencadeada por infeção viral (por exemplo, hepatite B ou C) ou por uma toxina
  • Induzida por fármacos
  • Relacionada com doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, lúpus sistémico ou artrite reumatóide)
  • Relacionada com neoplasias

Fisiopatologia

• Pode ser segmentar ou envolver totalmente o vaso
• PMNs responsáveis pela inflamação aguda
• Linfócitos responsáveis pela inflamação crónica
• A inflamação da túnica média de uma artéria muscular leva à destruição da lâmina elástica interna.
• A resolução da inflamação pode resultar em fibrose e hipertrofia da túnica íntima.
• A formação de coágulos secundários pode levar ao estreitamento do lúmen do vaso e causar isquemia e necrose do tecido.
• A inflamação predominantemente parenquimatosa é um padrão característico que envolve órgãos específicos em diferentes vasculites.

Apresentação Clínica

Arterite de Takayasu

• Incomum
• Sobretudo em mulheres asiáticas (<50 anos)
• Podem ocorrer sintomas inespecíficos meses antes dos sintomas vasculares:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Suores noturnos
  • Artralgias
  • Anorexia e perda de peso
• Dor ou sensibilidade ao toque dos vasos sanguíneos
• Pulsos assimétricos ou ausentes:
  • Carotídeo
  • Radial
  • Outras áreas de pulso

Arterite de células gigantes

• Associada à polimialgia reumática
• Idade média de início: 69 anos
• Sintomas inespecíficos:
  • Febre
  • Perda de peso
  • Fadiga
• Sintomas específicos para ACG:
  • Dor à palpação das artérias temporais
  • Cefaleia unilateral
  • Amaurose fugaz
  • Claudicação mandibular

Poliarterite nodosa (PAN)

• Idade média de início: 45-50 anos
• Podem estar presentes sintomas constitucionais meses antes dos sintomas vasculares:
  • Febre e suores noturnos
  • Mal-estar e fadiga
  • Artralgias e mialgias
  • Anorexia e perda de peso
• Dor abdominal (devido à vasculite da artéria mesentérica)
• Hematúria (devido à vasculite da artéria renal)
• Manifestações dermatológicas:
  • Púrpura
  • Nódulos
  • Úlceras
  • Livedo reticularis
• Mononeurite múltipla (como pé ou mão pendente)
• 30% de associação com hepatite B e associada também a hepatite C
• Os pulmões / artérias pulmonares não são afetados na PAN.

Doença de Kawasaki

• Ocorre em crianças
• Manifesta-se com febre
• Conjuntivite bilateral
• Mucosite (língua em morango)
• Erupção cutânea descamativa nas mãos e pés
• Linfadenopatia cervical
• Complicação potencial de doença cardíaca, incluindo aneurisma de artéria coronária

Granulomatose com poliangeíte (GPA)

• Idade média de início: 45-50 anos
• Apresentação com nariz em sela
• Sinusite recorrente
• Epistáxis
• Hematúria
• Em casos de hemoptise inexplicada deve sempre ser excluída hemorragia alveolar e VAA.
• Teste laboratorial: proteinase 3 (PR3) –ANCA-positivo
• A biópsia revela granulomas, hemorragia pulmonar, glomerulonefrite (GN) pauci-imune.

Granulomatose eosinofílica com poliangeíte

• Idosos com início recente de asma
• Tosse, sintomas alérgicos
• Pode ocorrer pericardite
• Erupção cutânea / nódulos
• Mononeurite múltipla
• Os exames laboratoriais revelam eosinofilia, 50% de mieloperoxidase (MPO) –ANCA-positivo; radiografia torácica anormal
• A biópsia pulmonar revela infiltrados eosinofílicos, necrose e granulomas.

Anti-membrana basal glomerular

• Sintomas constitucionais por algumas semanas (mal-estar, perda de peso, febre ou artralgias)
• 90% apresentam características clínicas de GN rápida (hematúria, hipertensão, edema, proteinúria).
• 25 %–60% dos indivíduos têm hemorragia alveolar concomitante.
• MPO – ANCA-positivo

Vasculite crioglobulinémica

• Apresentação relacionada com as crioglobulinas séricas que precipitam em baixas temperaturas e se dissolvem com o reaquecimento e deposição
• Púrpura palpável
• Isquemia digital
• Ocasionalmente mononeurite múltipla ou hemoptises
• Associado a:
  • Hepatite C
  • Mieloma múltiplo
  • Doenças linfoproliferativas
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • Infeções
  • Doença hepática
• Crioglobulinas positivas, ↓ C3, C4 e fator reumatóide (FR) – positivo
• GN por imunocomplexos

Vasculite por IgA

• Idade média de início: 17-26 anos
• IgAV da pele não é o mesmo que nefropatia de Burger por IgA
• Erupção cutânea com púrpura palpável; autolimitada ou tratada com corticosteróides

Doença de Behçet

• Úlceras aftosas orais dolorosas recorrentes
• Úlceras genitais dolorosas recorrentes
• Lesões da pele em 80% dos indivíduos afetados:
  • Foliculite
  • Erupção cutânea tipo acne
  • Eritema nodoso
  • Raramente: rash cutâneo vasculítico purpúrico
• Também podem estar presentes manifestações trombóticas no SNC, GI, oculares ou venosas

Síndrome de Cogan

• Apresenta-se com lesões inflamatórias oculares:
  • Queratite intersticial
  • Uveíte
  • Episclerite
• Sintomas de doenças do ouvido interno:
  • Perda de audição neurossensorial
  • Disfunção vestibular
• As manifestações vasculíticas podem incluir arterite de vasos de qualquer calibre.

Angeíte leucocitoclástica cutânea

• Também conhecida como vasculite de hipersensibilidade
• Presume-se que seja devido a soro ou fármacos
• VPV de órgão único, isolada da pele, sem vasculite sistémica ou GN
• Com a mesma apresentação cutânea que as VPVs sistémicas
• Lesões com erupção cutânea purpúrica urticariforme palpável e não palpável
• A biópsia com teste de imunofluorescência revela vasculite leucocitoclástica.
• O tratamento envolve a remoção do agente agressor.

Diagnóstico

História Clínica

• Sintomas que podem caracterizar ou excluir um diagnóstico suspeito
• Fármacos e drogas que podem causar vasculite:
  • A hidralazina é a causa mais comum de VAA induzida por fármacos.
  • O propiltiouracil (PTU) e o metimazol são usados no tratamento do hipertiroidismo.
  • Minociclina
  • Cocaína
• Exposição a doenças infeciosas:
  • A hepatite B está associada à PAN.
  • A hepatite C está associada à VC.

Exame objetivo

• Identificar os potenciais locais de envolvimento da vasculite e determinar a extensão das lesões vasculares.
• Erupção cutânea purpúrica palpável
• Neuropatia sensorial ou motora
• Pulsos ausentes, assimétricos ou dolorosos ao toque

Testes laboratoriais

A avaliação laboratorial inicial na suspeita de vasculite inclui:

• Velocidade de sedimentação de eritrócitos (VS) e proteína-C-reativa (PCR):
  • Não específico mas, se ↑, indica um processo inflamatório agudo
  • ↑ VS na ACG e GEPA
• Hemograma
  • Pode mostrar anemia (normocrómica, normocítica), leucocitose e trombocitose consistente com um processo inflamatório
  • ↑ Eosinófilos na GEPA

• Testes de função renal e hepática: inespecíficos, mas detetam envolvimento renal e hepático
• Serologias para hepatite B e C:
  • A hepatite B está associada à PAN
  • A hepatite C está associada à VC
• Crioglobulinas séricas: ↑ na VC
• Análise sumária de urina :
  • Inespecífica, mas deteta envolvimento renal
  • Pode mostrar:
    • Proteinúria
    • Hematúria
    • Cilindros celulares
• Hemoculturas para exclusão de infeção

Podem ser incluídos os seguintes testes adicionais:

• ANA e FR:
  • Podem indicar uma condição reumatológica subjacente
  • A VC frequentemente testa positivo para FR
• Níveis de complemento:
  • ↓ C3 e C4 na crioglobulinémia
  • ↓ C3 e, talvez, de C4 na vasculite associada ao lúpus
• Anticorpos ANCA (podem indicar a presença de uma vasculite associada ao ANCA):
  • ANCA perinuclear (pANCA, anti-MPO)
    • GEPA
    • Anti-MBG
    • PAM
    • Vasculite associada ao ANCA induzida por fármacos
    • Vasculite limitada ao rim (pauci-imune)
  • ANCA citoplasmático (cANCA, anti-PR3)
    • GPA
    • Menos comum na vasculite associada ao ANCA induzida por fármacos

Imagiologia

• Radiografia torácica se sintomas pulmonares ou hemoptises
• Angio-TAC e ressonância magnética se suspeita de vasculite de grandes vasos
  • Angio-RM da área afetada para procurar estenose ou dilatação pós-estenótica
  • Ecografia vascular
• Arteriografia dirigida por cateter, se não houver tecido disponível para biópsia

Biópsia

• A biópsia da artéria afetada é o exame gold-standard.
• Na biópsia da artéria temporal na ACG é possível observar:
  • Espessamento granulomatoso
  • Células plasmáticas e linfócitos na túnica média e na adventícia
  • Fibrose

Tratamento

• Fármacos imunossupressores:
  • Corticosteroides
  • Não biológicos:
    • Metotrexato
    • Azatioprina
    • Micofenolato
    • Leflunomida
    • Ciclofosfamida
  • Biológicos:
    • Tocilizumab
    • Rituximab
• Anti-hipertensivos, se indicados
• Antivirais, se indicados, na hepatite B ou C
• Imunoglobulina intravenosa (IGIV) na doença de Kawasaki
• Na ACG:
  • Iniciar tratamento com corticosteroides previamente à biópsia, se suspeita clínica.
  • Se não for tratada, potencial complicação de cegueira
• Descontinuação do fármaco desencadeante na PAM e GEPA.

Diagnósticos Diferenciais

• Lúpus eritematoso sistémico (LES): condição inflamatória crónica, autoimune, que causa deposição de imunocomplexos em órgãos, resultando em manifestações sistémicas. A apresentação clínica inclui erupção malar, artrite não destrutiva, nefrite lúpica, serosite, citopenias, doença tromboembólica, convulsões e / ou psicose. O diagnóstico é obtido pela descoberta de anticorpos antinucleares, anticorpos específicos do LES e achados clínicos específicos. O tratamento é baseado em corticosteroides, hidroxicloroquina e imunossupressores.
• Vírus da imunodeficiência humana (VIH): vírus RNA de cadeia simples, pertencente à família Retroviridae. O VIH é o agente etiológico da SIDA. O vírus ataca células de linfócitos T CD4 +, macrófagos e células dendríticas. A apresentação clínica engloba sintomas constitucionais, infeções oportunistas e neoplasias. O diagnóstico é por imunoensaio enzimático para HIV-1 e 2. O tratamento inclui anti-retrovirais combinados.
• Aterosclerose: forma comum de doença arterial em que a deposição de lípidos forma uma placa nas paredes dos vasos sanguíneos. A aterosclerose é uma doença incurável, para a qual existem fatores de risco que muitas vezes podem ser atenuados através de mudanças no estilo de vida e no comportamento do indivíduo. As manifestações da aterosclerose dependem dos vasos afetados e incluem, consideravelmente, doença arterial coronária, doença carotídea e doença vascular periférica.
• Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo heterogéneo de doenças hereditárias do tecido conjuntivo, caracterizadas por pele hiperextensível, articulações hipermóveis e fragilidade da pele e do tecido conjuntivo. A síndrome ocorre devido a defeitos genéticos que afetam o processamento e a síntese do colagénio. O diagnóstico é sobretudo clínico, mas é confirmado por testes genéticos. Não há tratamento curativo.
• Displasia fibromuscular: angiopatia não aterosclerótica, não inflamatória, de médio calibre por fibroplasia da parede do vaso. A fibroplasia leva a complicações relacionadas com estenose, aneurisma ou disseção arterial. O diagnóstico é confirmado por exames de imagem e o tratamento inclui modificações do estilo de vida, anti-hipertensivos e potencial revascularização.
• Púrpura trombocitopénica trombótica: condição com risco de vida devido à deficiência de ADAMTS13 . A apresentação clínica pode englobar trombocitopenia, anemia hemolítica, hematúria, sintomas gastrointestinais, sintomas neurológicos e envolvimento renal. O diagnóstico é baseado na clínica e em testes laboratoriais. O tratamento inclui plasmaferese e terapêutica imunossupressora.
• Leucemia mieloide aguda: neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação descontrolada de células precursoras mieloides. A apresentação clínica pode incluir fadiga, hemorragia, febre e infeção relacionada com a anemia, trombocitopenia e ausência de leucócitos funcionais. O diagnóstico é obtido por esfregaço de sangue periférico e biópsia da medula óssea onde são observados mieloblastos. A quimioterapia é a base do tratamento.