Tumores Malignos Raros do Fígado

Colangiocarcinoma

Epidemiologia e etiologia

• É o 2.º tumor hepático primário maligno mais comum
• É responsável por 7,6% das mortes por carcinoma em todo o mundo e 3% das mortes por carcinoma nos Estados Unidos
• Muito comum nos países do Sudeste Asiático devido a uma maior prevalência de infestação hepática por parasitas:
  • Tailândia
  • Laos
  • Camboja

Patogénese e fatores de risco

Doenças genéticas:

• Síndrome de Lynch (carcinoma colorretal hereditário sem polipose)
• Fibrose quística
• Papilomatose biliar múltipla

Toxinas:

O colangiocarcinoma está associado a profissões nas seguintes indústrias:

• Automóvel
• Borracha
• Químicas
• Acabamentos em madeira

Lesões precursoras/pré-malignas:

• Neoplasia intraepitelial biliar: pode tornar-se um colangiocarcinoma
• Tumores do ducto biliar produtores de mucina do sistema hepatobiliar, tipos não invasivos e invasivos

Outras causas:

• Doenças inflamatórias crónicas que envolvem os ductos biliares → lesão e reação promovem a aquisição de mutações causadoras de carcinoma
• Colangite esclerosante primária
• Infestação por parasitas hepáticos (Opisthorchis e Clonorchis spp.)
• Hepatolitíase (colangite piogénica recorrente)
• Doenças hepáticas crónicas que predispõem ao carcinoma hepatocelular (CHC):
  • Hepatite B e C
  • Esteatose hepática não alcoólica

Patologia

• Tem origem nas células epiteliais dos ductos biliares intra e extra-hepáticos
• É uma massa ou massas firmes, branco-acinzentadas
• Tumor de Klatskin: tumor extra-hepático na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo; representa 60–70% dos tumores extra-hepáticos
• Ducto biliar comum: 30–40% dos tumores extra-hepáticos
  • Descobertos mais cedo porque causam uma icterícia obstrutiva precoce
  • A morfologia varia: sólida, infiltrativa ou papilar
• Aspeto microscópico:
  • Adenocarcinoma, bem a moderadamente diferenciado
  • Estroma fibroso abundante
  • É comum a invasão linfovascular e perineural.
  • Também ocorre a combinação hepatocelular-colangiocarcinoma.

Apresentação clínica

• Sintomas relacionados com a obstrução biliar (icterícia, prurido)
• Perda ponderal
• Massa hepática sintomática: desconforto no QSD

Diagnóstico

O colangiocarcinoma pode ser detectado incidentalmente em exames de imagem ou apresentar-se com sintomas.

Avaliação laboratorial:

• Avaliar a colestase:
  • Fosfatase alcalina
  • Gama-glutamiltransferase (GGT)
  • Bilirrubina (total, direta e indireta)
• A AST e a ALT podem estar normais ou minimamente elevadas.
• Biomarcadores:
  • Antigénio de carbohidratos (CA 19-9)
  • Antigénio carcinoembrionário (CEA)
  • Ambos estão geralmente elevados.

Imagiologia:

• Ecografia para excluir uma causa benigna de obstrução
• Colangiopancreatografia por RM:
  • Colangiocarcinoma distal extra-hepático: dilatação ductal intra e extra-hepática
  • Colangiocarcinoma peri-hilar: dilatação ductal intra-hepática com ductos extra-hepáticos de calibre normal
  • Colangiocarcinoma intra-hepático: lesão de massa
• Biópsia: se a imagem não for conclusiva

Tratamento

• Resseção cirúrgica
• Quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante

Prognóstico

• O prognóstico geral é mau: sobrevida de 20–40% após resseção cirúrgica
• A doença metastática está presente em 50–60% dos doentes à apresentação.
• As recorrências são comuns após a cirurgia.
• Favorável se as margens de resseção cirúrgica forem negativas e não houver envolvimento de gânglios linfáticos.

Hepatoblastoma

Epidemiologia e etiologia

• A malignidade hepática primária mais comum na infância
• Representa 1% de todas as malignidades infantis
• Proporção rapazes:raparigas de 2:1
• A maioria ocorre nos primeiros 2 anos de vida.
• Surge de células primitivas

Patogénese e fatores de risco

• Prematuridade com muito baixo peso ao nascimento
• Exposição precoce a infeção por hepatite B
• Atrésia biliar
• Doenças genéticas:
  • Síndrome de Beckwith-Wiedemann
  • Polipose adenomatosa familiar (PAF)
  • Trissomia 21

Patologia

• Lesões únicas ou múltiplas bem circunscritas, até 20 cm
• Hemorragia e necrose devido a um rápido crescimento
• Microscopicamente:
  • Células hepáticas malignas, em vários estadios de maturação
  • Componentes mesenquimatosos dispersos, incluindo osso e cartilagem

Apresentação clínica

• Frequentemente assintomático à apresentação
• Distensão abdominal, massa abdominal de crescimento rápido
• Anorexia, perda de peso
• Fadiga
• A doença está avançada ao diagnóstico em cerca de 40% dos doentes, com metástases pulmonares em 20% dos casos.
• A morte pode ocorrer por ruptura do tumor, podendo ser a 1.ª manifestação da doença.

Diagnóstico

• Os níveis séricos de alfa-fetoproteína estão marcadamente elevados.
• Imagiologia: todos os exames podem ser utilizados.
  • Ecografia
  • TAC
  • RMN
  • Cintigrafia óssea com radionuclídeos
  • PET
• Biópsia: é preferível a biópsia cirúrgica aberta (se o tumor não for ressecado) devido à alta vascularização do tumor

Tratamento

• Resseção cirúrgica
• Quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante
• A radioterapia adjuvante pode ser usada.

Prognóstico

A taxa de sobrevida global melhorou muito nas últimas 4 décadas e agora é cerca de 81%.

Tumores Mesenquimatosos

Hemangioendotelioma epitelióide (HE)

O hemangioendotelioma epitelióide é uma neoplasia vascular maligna de baixo grau.

• Epidemiologia: mais comum em mulheres do que em homens
• Patologia :
  • O tumor ocorre à volta de veias de médio e grande calibre.
  • Os canais vasculares são impercetíveis; +/- calcificação, fibrose
  • As células neoplásicas estão engurgitadas e frequentemente cubóides.
• Apresentação Clínica:
  • Dor abdominal
  • Massa abdominal
  • Perda de peso
  • Mal-estar
• Tratamento:
  • Excisão cirúrgica curativa na maioria dos casos
  • 40% de taxa de recorrência
  • 20–30% metastizam
  • 15% dos doentes morrerão do tumor.

Angiossarcoma

O angiossarcoma é uma neoplasia vascular maligna de alto grau.

• Epidemiologia:
  • O sarcoma mais comum que surge no fígado
  • Principalmente em doentes mais velhos (> 60 anos)
  • Homens > mulheres
• Etiologia: vários fatores de risco são responsáveis por 25% dos casos, e incluem:
  • Cloreto de vinil
  • Arsénio (p.e. em pesticidas)
  • Contracetivos orais
  • Exposição a radiação
  • Dióxido de tório
• Patologia:
  • A morfologia varia de tumores bem diferenciados que se assemelham a hemangiomas a lesões anaplásicas.
  • Forma muitos nódulos hemorrágicos de variados tamanhos
  • Está frequentemente envolvido todo o fígado.
  • Invade e cresce em sinusóides e ramos das veias porta e hepática
  • A imunocoloração mostra positividade para marcadores vasculares.
• Apresentação clínica:
  • Dor abdominal
  • Fadiga
  • Icterícia
  • Ascite
  • Perda de peso
  • Hepatomegalia, +/- esplenomegalia
  • Trombocitopenia
• Tratamento: excisão cirúrgica
• Prognóstico:
  • As metástases ocorrem com frequentemente e rapidamente para o baço, gânglios linfáticos, pulmão, osso e glândulas suprarrenais.
  • A insuficiência hepática e hemorragia intra-abdominal devido à ruptura hepática são causas comuns de morte.
  • A sobrevida aos 5 anos é de aproximadamente 30%.

Mnemónica

Os fatores de risco do angiossarcoma hepático podem ser memorizados como “VAT”:

• Vinyl chloride (cloreto de vinil)
• Arsenic (arsénio)
• Thorium dioxide (dióxido de tório)

Diagnóstico Diferencial

As seguintes doenças englobam as lesões benignas mais importantes incluídas no diagnóstico diferencial de uma massa sólida hepática:

• Hemangioma hepático (hemangioma cavernoso): a lesão hepática benigna mais comum. Mais comum em mulheres do que em homens. Geralmente assintomática, com excelente prognóstico.
• Hiperplasia nodular focal (HNF): ocorre uma proliferação de hepatócitos hiperplásicos em torno de uma cicatriz estrelada central. Mais comum em mulheres do que em homens. O tratamento inclui embolização transarterial, ablação por radiofrequência e resseção cirúrgica.
• Adenoma hepatocelular (adenoma hepático): desenvolve-se no fígado sem doença. Lesão solitária, principalmente em mulheres jovens que usam medicamentos que contêm estrogénio e em doentes com doença de armazenamento de glicogénio ou síndrome metabólico. O tratamento inclui observação e vigilância, embolização transarterial e resseção cirúrgica.
• Nódulos regenerativos: geralmente observados na cirrose em resposta à lesão hepática; consistem em proliferações de hepatócitos e estroma.