Tumores Hepáticos Benignos

Descrição Geral

Introdução

• Os tumores hepáticos benignos mais comuns são:
  • Hemangioma hepático
  • Hiperplasia nodular focal (HNF)
  • Adenoma hepatocelular (HCA, pela sigla em inglês) ou adenoma hepático
• Significado clínico:
  • Estas lesões podem provocar sintomas e complicações.
  • Algumas lesões têm risco de desenvolver carcinoma hepatocelular (CHC).

Epidemiologia

• Os avanços na imagiologia levaram a muitos achados incidentais.
• As lesões hepáticas são observadas nos seguintes estudos imagiológicos:
  • Ecografia
  • Tomografia computadorizada (TC)
  • Ressonância Magnética (RM)
• Deteção hepatobiliar incidental em TC de tórax de rastreio: prevalência de 6%
• Achados epidemiológicos para tumores benignos:
  • Hemangioma hepático ou cavernoso:
    • Tumor hepático benigno mais comum
    • Prevalência: 0.4–20% da população
    • Mulheres > Homens
    • Frequentemente encontrado aos 30 – 50 anos
  • HNF:
    • 2.º tumor hepático benigno mais comum
    • Prevalência: 2–3% da população
    • Mulheres > Homens
    • Frequentemente encontrada aos 35 – 50 anos
  • Adenoma hepático:
    • Raro
    • Mulheres > Homens
    • Diagnosticado frequentemente aos 35 – 40 anos

Comparação geral de tumores hepáticos

• É importante distinguir tumores benignos de malignos, pois tanto o tratamento como o prognóstico são afetados.
• Um resumo das características de diferenciação encontra-se abaixo.

Hemangioma

Características

• Exame macroscópico:
  • Frequentemente solitário, mas pode apresentar-se como lesões múltiplas
  • Massa esponjosa castanho-avermelhada, frequentemente encapsulado
  • Tamanho:
    • A maioria tem < 5 cm
    • Se a lesão for ≥ 10 cm: hemangioma gigante
  • Localização: frequentemente no lobo direito
• Exame microscópico:
  • Consiste em espaços vasculares cavernosos, com uma camada de endotélio
  • Pode conter trombos

Patogénese

• Processo patogenético pouco claro
• Acredita-se que resulte de uma malformação vascular congénita, com dilatação como o padrão de crescimento
• Fatores de risco: o estrogénio, como em ACOs ou gravidez, pode promover o seu crescimento.

Apresentação clínica

• Normalmente assintomático
• Frequentemente descoberto incidentalmente em estudos imagiológicos
• Pode causar dor/sensação de enfartamento no quadrante superior direito (QSD)
• Se grande o suficiente (> 10 cm), pode comprimir outros órgãos e manifestar-se com náuseas, saciedade precoce e aumento do volume abdominal
• O exame objetivo é geralmente normal, mas pode evidenciar-se uma massa hepática palpável
• Síndrome de Kasabach-Merritt:
  • É um distúrbio de coagulação raro que pode ser causado por um hemangioma gigante.
  • Está associado a trombocitopenia, coagulopatia de consumo e hemorragia
  • A taxa de mortalidade vai até aos 37%

Diagnóstico

• Ecografia:
  • Massa hiperecóica homogénea
  • O Eco-doppler pode mostrar o fluxo sanguíneo no hemangioma.
  • Com contraste:
    • Sinal ecográfico aumentado pelo fluxo sanguíneo
    • Fase arterial: realce nodular periférico
    • Fase tardia: realce contínuo, com preenchimento centrípeto
• RMN:
  • Massa homogénea bem demarcada
  • Lesão hipointensa em T1; alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2
  • Com contraste: realce nodular periférico, com progressão centrípeta
• TC:
  • Sem contraste: massa hipodensa bem demarcada
  • Com contraste: realce periférico na fase inicial e com preenchimento centrípeto observado na fase tardia
• A biópsia não é recomendada:
  • Risco de hemorragia ou rutura com o procedimento invasivo
  • Baixo grau diagnóstico

Tratamento

• Observação se assintomático:
  • ≤ 5 cm: sem necessidade de exames de imagem adicionais
  • > 5cm:
    • Repetir exame em 6 – 12 meses.
    • Se a lesão é estável (taxa de crescimento ≤ 3 mm/ano), não são necessários mais exames
• Ponderar cirurgia (resseção hepática ou enucleação) se:
  • Sintomas persistentes e/ou aumento rápido (> 3 mm/ano)
  • Doentes sintomáticos
• Pode ser utilizada a embolização arterial via transcatéter para diminuir o tamanho da lesão antes da cirurgia.

Hiperplasia Nodular Focal

Características

• Exame macroscópico:
  • Lesão firme, solitária, sem cápsula
  • Cicatriz estrelada central característica (múltiplos ramos de uma artéria a irradiar para a periferia)
  • Tamanho: muitas vezes < 5 cm
  • Localização: geralmente subcapsular
  • A HNF apresenta variantes atípicas.
• Exame microscópico:
  • Hepatócitos agrupados, divididos por septos fibrosos que irradiam da cicatriz central
  • Os septos contêm artérias, veias portais, ductos biliares e células de Kupffer.
  • Forte coloração de glutamina sintetase citoplasmática em grupos de hepatócitos

Patogénese

• Resposta regenerativa dos hepatócitos à perfusão alterada de artérias anómalas (no centro do nódulo)
• Sem potencial maligno
• Há aumento do risco de HNF em doentes com telangiectasia hemorrágica hereditária

Apresentação clínica

• Assintomática
• Frequentemente encontrada acidentalmente em exames de imagem
• Se sintomática, geralmente o sintoma é dor abdominal.
• Exame físico: geralmente normal, mas pode existir uma massa abdominal

Diagnóstico

• Ecografia:
  • Sem contraste: massa isoecóica
  • Com contraste:
    • HNF: realce sustentado na fase arterial e fase venosa precoce
    • Artérias centrais observadas com um padrão de roda com picos na fase arterial (centrífuga)
• RMN:
  • Tem maior precisão de diagnóstico
  • Pré-contraste: isointenso em T1; ligeiramente hiperintenso em imagens ponderadas em T2
  • Com contraste:
    • Fase arterial: massa hipervascular rápida/precoce homogeneamente aumentada
    • Fase tardia: massa isointensa, com realce da cicatriz central
• TC:
  • Pré-contraste: isodenso
  • Com contraste:
    • Fase arterial: lesão hiperdensa homogénea
    • Fase venosa: isodensa, semelhante ao parênquima hepático; a cicatriz central torna-se hiperdensa.
• Medicina nuclear (tecnécio-99m com enxofre coloide):
  • O aumento da captação de colóide de enxofre (atividade das células de Kupffer) é observado em 60 – 70% dos doentes.
  • Ajuda a diferenciar a HNF do adenoma (que não tem atividade das células de Kupffer)
• Se a imagem não for típica de HNF, pode ser necessária uma biópsia.

Tratamento

• Para doentes assintomáticos: não está recomendadaa nenhuma vigilância de rotina dado que a lesão raramente cresce
• Para doentes sintomáticos: pode ser submetido a embolização transarterial, ablação por radiofrequência ou resseção cirúrgica

Adenoma Hepatocelular

Características

• Exame macroscópico:
  • Tipicamente uma lesão solitária com margem bem definida, mas pode ocorrer como lesões múltiplas
  • Tamanhos variados, desde pequenos a vários centímetros
  • Ausência de cápsula fibrosa (risco de rutura e hemorragia)
  • Localização: muitas vezes no lobo direito do fígado
• Exame microscópico:
  • Conjunto de hepatócitos aumentados com pequenos núcleos, glicogénio e lípidos
  • Artérias grandes presentes
  • Geralmente, não existem ductos portais ou biliares (diferencia adenoma de HNF); o subtipo inflamatório é uma exceção

Patogénese

• Tumor epitelial glandular benigno, com os seguintes fatores de risco:
  • Uso de OCPs, esteróides anabolizantes
  • Síndromes genéticos, como doenças de armazenamento de glicogénio e polipose adenomatosa familiar
  • Obesidade, síndrome metabólico
• Subtipos baseados no comportamento molecular do HCA:
  • Adenomas com mutação do fator nuclear 1 dos hepatócitos alfa (HNF1-ɑ):
    • 35%–40%
    • Têm mutações de perda de função no gene HNF1-ɑ
    • Achados: esteatose ou gordura proeminente nos hepatócitos
    • Afeta predominantemente mulheres
    • Baixo risco de transformação maligna
    • Associado a diabetes de início jovem (MODY 3)
  • Adenoma ativado por β-catenina:
    • 10%–20%
    • Associado a mutações do gene CTNNB1 (β-catenina) ou outros componentes da via Wnt
    • Ocorre frequentemente em homens
    • Ligado ao uso de esteroides anabolizantes
    • Achados: características citológicas atípicas
    • Alto risco de desenvolvimento de CHC
  • Adenomas inflamatórios:
    • 40%–50%
    • Achados: infiltrados inflamatórios, dilatação sinusoidal
    • Mais prevalente em mulheres com obesidade ou diabetes
  • Não classificado: até 10%

Apresentação clínica

• Pode ser assintomático, mas 25% dos doentes apresentam dor ou massa no quadrante superior direito
• Hemorragia: maior risco se o tamanho é > 5 cm
  • A hemorragia pode manifestar-se como dor abdominal.
  • Em casos graves, a rutura no peritoneu causa dor intensa e hipotensão.

Diagnóstico

• Ecografia:
  • Sem contraste: massa heterogénea inespecífica
  • Com contraste: hiperecogenicidade da periferia para o centro (centrípeta)
• TC:
  • Sem contraste: lesão isodensa
  • Com contraste:
    • Fase arterial: pode ter realce periférico
    • Fase venosa portal: com fluxo centrípeto
  • Se ocorrerem áreas de hemorragia, necrose e calcificação, o adenoma parecerá heterogéneo.
• RMN com contraste:
  • Superior às outras modalidades para o diagnóstico de adenoma hepático
  • Fase arterial: lesão bem demarcada, realçada (heterogénea por hemorragia, necrose, esteatose)
  • O padrão nas fases tardias correlaciona-se com os subtipos moleculares na maioria dos casos (tipo inflamatório e HNF1-ɑ):
    • Adenoma inflamatório: o realce arterial persiste nas fases venosa portal e tardia.
    • Adenoma com mutação HNF1-ɑ: o realce arterial não persiste.
    • Adenoma ativado por β-catenina: sem características específicas de ressonância magnética
• Biópsia por agulha grossa: para esclarecimento se a imagem for ambígua

Tratamento

• Descontinuar esteróides anabolizantes ou ACO’s.
• Perda de peso
• Observação e vigilância:
  • Mulheres com tumor < 5 cm: RMN com contraste em 6 meses e, posteriormente, anual se não houver crescimento
  • Mulheres assintomáticas, tumor > 5 cm com uso de ACO’s:
    • Pode tentar a descontinuação do ACO
    • Se a RM mostrar que a lesão permanece > 5 cm após 6 meses, realizar resseção cirúrgica.
• Resseção cirúrgica:
  • Tumor > 5 cm: resseção cirúrgica por risco aumentado de rutura, hemorragia ou transformação maligna
  • Homens com adenoma hepatocelular (independentemente do tamanho)
  • Mutação comprovada da β-catenina
• Embolização Transarterial:
  • Tumor complicado por hemorragia e instabilidade hemodinâmica
  • Se após o procedimento houver lesão residual observada no exame imagiológico de seguimento, realizar resseção cirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

• CHC: é um tipo de carcinoma que se desenvolve em doentes com cirrose hepática. Normalmente apresenta-se com dor abdominal e é encontrado em exames de imagem do fígado. O tratamento é realizado através de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Existem características de imagem específicas do hemangioma hepático (realce periférico) e HNF (cicatriz estrelada central) que podem ajudar a diferenciar esses tumores do CHC. Pode ser necessária uma biópsia da lesão para distinção das lesões.
• Metástases hepáticas: apresentam-se como massas no parênquima hepático. Essas lesões são vistas como múltiplas lesões do fígado com realce em anel na TC com contraste, o que ajuda a diferenciá-las de lesões benignas. Os doentes têm geralmente uma história de malignidade extra-hepática, o que torna a metástase uma causa mais provável de lesões hepáticas.
• Abcesso hepático: apresenta-se como uma massa no parênquima hepático devido a uma infeção no fígado. Os doentes geralmente apresentam diarreia (nos casos de abcesso hepático amebiano), dor abdominal e/ou febre. Os sintomas sistémicos ajudam a diferenciar os abcessos de outros tumores.
• Quistos hepáticos: lesões benignas de conteúdo líquido no fígado, sendo muitas vezes massas hepáticas incidentais. Na ecografia, o quisto é uma lesão anecóica, arredondada, com realce acústico dorsal. Na TC, é observada uma lesão bem delimitada sem realce pelo contraste, o que ajuda a diferenciar quistos hepáticos de tumores hepáticos benignos.