Tuberculose

Descrição Geral

Definição

A tuberculose (TB) é uma doença infeciosa que afeta os pulmões e, por vezes, outros órgãos, sendo causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis (CMTB).

Epidemiologia

• A tuberculose é a doença infeciosa mais mortal do mundo, com cerca de 1,4 milhões de mortes por ano.
• 30% da população mundial está infetada com TB.
• 10% das pessoas infetadas irão desenvolver a forma ativa da doença.
• Em 2019, 10 milhões de pessoas contraíram tuberculose.
• A TB é a principal causa de morte em doentes com o vírus da imunodeficiência humana (VIH).
• Incidência: 2,7 por 100.000 pessoas nos Estados Unidos (2019)
• Regiões com maior incidência de TB:
  • Sudeste asiático
  • África
  • Pacífico Ocidental
• Fatores de risco:
  • Doentes institucionalizados
  • Utilizadores de drogas endovenosas
  • VIH ou outra imunodeficiência
  • Viagens para regiões de alto risco

Fisiopatologia

Agente etiológico

O complexo M. tuberculosis é um grupo de espécies capazes de causar tuberculose em humanos ou noutros animais.

Espécies-chave:

• M. tuberculosis
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti
• M. canetti

Características:

• Álcool-ácido resistentes:
  • Propriedade conferida pelo ácido micólico
  • Não perdem a cor com álcool ácido após terem sido coradas com coloração de anilina
• Coloração de Gram:
  • Geralmente não consegue penetrar na parede celular cerosa do CMTB
  • Não produz coloração ou apresenta resultados variáveis
• Crescimento lento
• Aeróbios obrigatórios

Fatores de virulência:

• Invólucro celular:
  • Constituinte principal: ácido micólico
  • O ácido micólico está ligado aos glicolípidos.
  • Os glicolípidos são responsáveis pela “formação do cordão” na microscopia (corresponde grosseiramente à formação do granuloma).
• Catalase-peroxidase: resiste à resposta oxidativa da célula hospedeira
• Sulfatídeos e dimicolato de trealose: desencadeia toxicidade
• Lipoarabinomanano (LAM): induz as citocinas

Transmissão:

• Exclusivamente por via aérea
• A partir de doentes com TB ativa

Patogénese

• O 1º passo é a inalação de gotículas de aerossol.
• As gotículas depositam-se nos pulmões.
• 3 resultados possíveis:
  • Eliminação das bactérias
  • Doença ativa primária
  • Infeção latente (a doença clínica pode ocorrer muitos anos depois)

Doença ativa primária:

• Proliferação das bactérias nos macrófagos alveolares
• As citocinas produzidas pelos macrófagos atraem outras células fagocitárias.
• Forma-se um tubérculo (estrutura granulomatosa).
• O tubérculo expande-se para o parênquima pulmonar → Complexo de Ghon
• As bactérias podem então disseminar-se para os gânglios linfáticos → adenopatias
• Complexo de Ghon + Adenopatias/calcificação → Complexo de Ranke
• Se a disseminação não for controlada pelas células imunes, pode ocorrer bacteriémia com infeção de outros órgãos (sementeira) → TB miliar
• Quando as bactérias conseguem erodir as vias aéreas (granulomas caseosos), o doente torna-se contagioso.
• A infeção pode progredir para a cronicidade com episódios de melhoria e posterior cicatrização das lesões.
• A erradicação espontânea é rara.

Infeção latente:

• O risco de reativação ao longo da vida é de 5 a 10%.
• A imunossupressão é um fator inegável para a reativação.
• Fatores de risco:
  • VIH
  • Doença renal
  • Diabetes
  • Corticoides
  • Linfoma
  • Idade avançada
  • Tabagismo

Apresentação Clínica

Tuberculose primária

• A doença primária sintomática desenvolve-se em apenas cerca de 10% das pessoas infetadas.
• Febre:
  • Sintoma mais comum
  • Sobretudo de baixo grau, mas pode ser de até 39°C (102,2°F)
  • Pode durar até 10 semanas, mas em média dura 14 a 21 dias
• Dor torácica pleurítica (pode ou não estar associada a derrame pleural)
• Dor retroesternal/interescapular (devido às adenopatias brônquicas)
• Tosse
• Fadiga
• Artralgias
• Faringite

Reativação da tuberculose

• Os segmentos mais comummente envolvidos são os apicais dos lobos superiores e os segmentos superiores dos lobos inferiores, provavelmente devido a:
  • Maior oxigenação
  • Menor drenagem linfática
• O início dos sintomas é gradual; pode permanecer não diagnosticada por 2 a 3 anos
  • Febre:
    • Inicialmente de baixo grau, agravando com o avançar da doença
    • Classicamente diurna: picos à tarde (vespertinos), afebril durante a noite e ao início da manhã
  • Suores noturnos
  • Tosse:
    • Inicialmente ligeira, com agravamento gradual
    • Inicialmente apenas durante a manhã
    • Torna-se mais produtiva (expetoração amarelo-esverdeada) à medida que a doença progride
    • Tosse noturna e hemoptises: doença avançada
  • Na presença de pneumotórax ou de derrame pleural, o doente pode apresentar dispneia (raro).
  • Anorexia, emaciação, mal-estar
  • Úlceras da cavidade oral, língua, laringe e esófago: devido às secreções expetoradas infetadas.

Tuberculose extrapulmonar e miliar

• Podem desenvolver-se no decurso da doença primária ou de uma reativação.
• Em até 15%–20% dos casos ativos
• Mais comum em crianças e em indivíduos imunocomprometidos
• Manifestações extrapulmonares (podem afetar qualquer sistema de órgãos):
  • Pleurisia tuberculosa
  • Insuficiência da suprarrenal
  • Meningite
  • Espondilite tuberculosa (Doença de Pott , infeção por TB de > 1 vértebra)
  • Pericardite constritiva
  • Lupus vulgaris (nódulos castanho-avermelhados que geralmente aparecem no rosto na região perinasal, nas pálpebras, lábios, bochechas, orelhas e pescoço)
  • Escrófula (linfadenite cervical)
  • Piúria estéril
• Tuberculose miliar:
  • Disseminação maciça da infeção através do sangue e dos vasos linfáticos
  • Pequenas lesões granulomatosas em múltiplos órgãos

Diagnóstico

História clínica

• Viagem para áreas endémicas
• Exposição a indivíduos com infeção ativa conhecida ou suspeita
• VIH ou outras deficiências imunológicas
• Profissionais de saúde
• Indivíduos que vivem em centros de acolhimento para sem-abrigo ou em estabelecimentos prisionais

Exame objetivo

• Os achados são muitas vezes inespecíficos.
• Manifestações pulmonares:
  • Macicez à percussão (derrame)
  • Crepitações na auscultação
  • Sons respiratórios distantes e “ocos”
• Extrapulmonares (dependendo dos órgãos envolvidos):
  • Adenopatias cervicais
  • Hepatomegalia/esplenomegalia
  • Ascite, icterícia
  • Meningismo, alteração do estado mental
  • Alterações cutâneas (lúpus vulgar)

Imagiologia

• Radiografia de tórax:
  • Pode ser normal na tuberculose primária
  • Adenopatias hilares
  • Complexo de Ghon: gânglios linfáticos hilares aumentados + opacidades locais
  • Foco de Assmann: infiltrado infraclavicular
  • Derrame pleural
  • Reativação da TB:
    • Focos de Simon (pequenas cicatrizes calcificadas resultantes da infeção primária)
    • Infiltra-se nos segmentos apicais e nos segmentos superiores dos lobos inferiores
    • Cavitações com níveis hidroaéreos
• Tomografia computorizada (TC):
  • Mais sensível que o raio-X simples
  • Usada se a radiografia de tórax for inespecífica ou se for considerado um diagnóstico alternativo.

Identificação laboratorial

• Expetoração:
  • 3 amostras, pelo menos 1 no início da manhã
  • Esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes
  • Cultura micobacteriana
  • Teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT, pela sigla em inglês)
• Cultura micobacteriana de sangue ou urina: em doentes com VIH ou imunocomprometidos
• Teste tuberculínico (TST; derivado de proteína purificada (PPD) ou teste de Mantoux):
  • Injeção intradérmica de antigénio tuberculínico
  • Pode detetar infeção ativa ou latente
  • Mede-se a área de enduração em 48–72 horas; positivo se:
    • > 5 mm em doentes com VIH, imunossupressão ou contacto recente com TB
    • > 10 mm em doentes de países de alto risco, utilizadores de drogas intravenosas, médicos e trabalhadores de laboratórios
    • > 15 mm em doentes sem fatores de risco conhecidos para TB
• Ensaio de libertação de interferão-y (IGRA): não distingue entre TB ativa e inativa

Tratamento

Tratamento farmacológico

• A base do tratamento são os fármacos antituberculosos.
• Geralmente existem 2 fases de tratamento: intensiva e de manutenção
• Prefere-se o tratamento diretamente observado (TDO):
  • Os fármacos são administrados aos doentes.
  • A administração por profissionais de saúde garante a adesão terapêutica e a administração correta.

Resumo dos esquemas terapêuticos antituberculosos

Prevenção

• Rastreio com TST dos indivíduos de alto risco
• Isolamento dos indivíduos com infeção pulmonar ativa
• Vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin):
  • Forma não virulenta de M. bovis usada como vacina viva para conferir imunidade ativa contra as formas graves de TB
  • Não recomendada como vacina universal nos países com baixa prevalência de TB
  • Pode ser considerada em alguns indivíduos com alto risco de exposição: crianças e adolescentes < 16 anos num país de incidência elevada.
  • 70%–80% eficaz contra as formas mais graves de TB (TB miliar, meningite tuberculosa)
  • Efeito reduzido contra a tuberculose respiratória
  • Sem evidência de eficácia em adultos > 35 anos
  • Contraindicada se reação positiva à tuberculina, SIDA ou imunossupressão
  • A administração da vacina resultará num TST positivo.

Prognóstico

• O tratamento com fármacos antituberculosos tem 85% de sucesso em todo o mundo.
• Taxa de mortalidade de 15% em todo o mundo.
• 2.5%–5% de taxa de falência terapêutica ou de recaída nos Estados Unidos

Diagnóstico Diferencial

• Bronquite crónica: tipo de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) que consiste na inflamação e edema das vias aéreas, resultando em tosse produtiva que está presente por > 3 meses por ano em > 2 anos consecutivos. O diagnóstico é estabelecido pela história clínica, exame objetivo e testes de função pulmonar. O tratamento envolve broncodilatadores e corticoides.
• Pneumonia atípica: forma de infeção pulmonar que normalmente tem um início e progressão lentos e que se apresenta com tosse seca e sintomas extrapulmonares como fadiga, mal-estar e cefaleias. O diagnóstico é feito a partir da história clínica, exame objetivo e imagem do tórax. A pneumonia atípica é geralmente tratada com antibióticos.
• Infeção pelo complexo M. avium (MAC): doença definidora de SIDA. O complexo Mycobacterium avium inclui espécies de micobactérias não tuberculosas que causam uma infeção oportunista que acomete tipicamente doentes imunocomprometidos. Manifesta-se por febre, sudorese noturna, perda de peso, dor abdominal e diarreia. O tratamento inclui antibióticos (macrólidos e etambutol).
• Micoses pulmonares: doenças fúngicas geralmente causadas por agentes patogénicos oportunistas que infetam doentes com deficiências imunológicas; incluem a candidíase, criptococose e aspergilose. Os sintomas podem incluir tosse, hemoptises, dispneia, febre, perda de peso e fadiga. O diagnóstico é feito com exames de imagem e histologia. O tratamento envolve antifúngicos sistémicos.
• Carcinoma brônquico: tipo de cancro de pulmão que surge nas vias aéreas principais. Apresenta-se frequentemente com tosse, hemoptises e sintomas constitucionais. O diagnóstico é estabelecido pela imagem e por biópsia. O tratamento depende do estadiamento e inclui resseção cirúrgica, radioterapia adjuvante e quimioterapia.
• Doenças granulomatosas:
  • Sarcoidose: doença inflamatória crónica caracterizada pela formação de granulomas não caseosos, tipicamente nos pulmões e, menos frequentemente, no fígado, olhos e pele. A sarcoidose pulmonar apresenta-se com tosse, dispneia, dor torácica e sintomas constitucionais. O diagnóstico definitivo é estabelecido pela histologia. Alguns casos são autolimitados, enquanto outros são tratados com corticoides e fármacos imunossupressores.
  • Pneumoconiose: doença ocupacional que consiste num grupo de doenças pulmonares intersticiais restritivas causadas pela inalação de poeiras tóxicas. Apresenta-se com tosse e dispneia progressiva. Diagnosticada por imagem e histologia. O tratamento é de suporte.
  • Histoplasmose: infeção causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. Apresenta-se com sintomas de pneumonia. Também pode causar infeção sistémica difusa nos doentes imunocomprometidos. O diagnóstico é estabelecido pela histologia. O tratamento é realizado com antifúngicos.