Trypanosoma cruzi/Doença de Chagas

Características Gerais e Epidemiologia

Características básicas do Trypanosoma cruzi

• Parasita protozoário
• Taxonomia:
  • Família: Trypanosomatidae
  • Género: Trypanosoma
• Características gerais:
  • Fino, de forma irregular
  • Um único flagelo polar
  • Membrana ondulada
• Tipos morfológicos:
  • Epimastigota (forma extracelular, não infeciosa)
  • Tripomastigota (forma infeciosa)
  • Amastigota (forma intracelular que se reproduz)

Doença associada

A tripanossomíase americana é conhecida como doença de Chagas.

Epidemiologia

• Distribuição geográfica:
  • América do Sul
  • América Central
• Prevalência: São infetadas aproximadamente 8 milhões de pessoas.
  • Anteriormente mais prevalente nas zonas rurais
  • Devido à migração, as infeções estão a propagar-se globalmente.
• A morbilidade é maior nas crianças.

Patogénese

Reservatório

• Humanos
• Mamíferos domesticados e selvagens

Transmissão

• Principalmente de origem vetorial: insetos triatomíneos ( insetos reduvídeos ou “inseto do beijo”)
• Menos comum:
  • Transfusão sanguínea
  • História de transplante de órgão
  • Ingestão de alimentos ou bebidas contaminados
  • Vertical
  • Exposição em laboratório

Fatores de risco do hospedeiro

• Viver numa região endémica
• Más condições de habitação
• Exposição prolongada a vetores

Ciclo de vida e fisiopatologia

• O inseto reduvídeo alimenta-se de um hospedeiro humano ou mamífero infetado → o inseto é infetado por tripomastigotas
• Transformam-se em epimastigotas no intestino médio → replicação
• Diferenciam-se em tripomastigotas no cólon
• Durante uma refeição de sangue num hospedeiro humano os insetos defecam
• A entrada de tripomastigotas no hospedeiro ocorre através do contacto de fezes infetadas com:
  • Lesão da mordida do inseto
  • Conjuntiva
  • Membranas mucosas
• Invasão de células no local de inoculação → amastigotas intracelulares → replicação assexuada (fissão binária)
• Diferenciação em tripomastigotas → disseminação através da circulação sanguínea para outros órgãos
• Reação imune → dano nos tecidos
• A disseminação crónica de T. cruzi está associada a:
  • Fibrose do tecido cardíaco → cardiomiopatia
  • Fibrose que envolve as vias de condução cardíaca → arritmias
  • Invasão dos plexos nervosos (frequentemente do trato gastrointestinal) → megaesófago e megacólon

Apresentação Clínica

Infeção aguda

O período de incubação é de aproximadamente 1-2 semanas e a infeção dura entre 8-12 semanas.

• Muitos pacientes são assintomáticos.
• Podem estar presentes inflamação e prurido no local da inoculação
  • Chagoma:
    • Nódulo inflamatório subcutâneo
    • Tipicamente na face ou extremidades
  • Sinal de Romaña:
    • Edema unilateral da pálpebra secundário ao chagoma
    • Ocorre quando a conjuntiva é o local de inoculação
• Sinais e sintomas não específicos:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Anorexia
  • Linfadenopatia
• Doença grave (↑ risco de mortalidade):
  • Miocardite
  • Derrame pericárdico
  • Meningoencefalite

Infeção crónica

Uma minoria dos pacientes desenvolve infeção crónica, que se apresenta 10-20 anos após o período inicial de inoculação.

• Cardiomiopatia crónica (causa primária de mortalidade)
  • Dilatação das câmaras cardíacas→ insuficiência cardíaca biventricular
  • Aneurisma apical → tromboembolismo
  • Anomalias de Condução
    • Bloqueio fascicular anterior esquerdo
    • Bloco de ramo direito
    • Bloqueio auriculoventricular
    • Arritmias ventriculares
• Megaesófago
  • Disfagia
  • Regurgitação
  • Aspiração recorrente → pneumonia de aspiração
  • Desnutrição
• Megacólon
  • Obstipação
  • Distensão abdominal
  • Volvo → isquemia intestinal
  • Desnutrição

Doença congénita

A doença congénita ocorre numa minoria dos bebés nascidos de mães infetadas.

• Baixo peso ao nascer
• Febre
• Hepatoesplenomegalia
• Anemia

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Testes confirmatórios:

• Observação de tripomastigotas com coloração de Giemsa no esfregaço de sangue
• Serologia para anticorpos
  • ELISA
  • Imunofluorescência indireta (IFA)
• PCR para ADN do parasita
• Xenodiagnóstico
  • Os insetos reduvídeos não infetados consomem sangue do paciente.
  • O inseto é mais tarde examinado pela presença de T. cruzi.

Achados de apoio ao diagnóstico:

• ECG com anomalias de condução cardíaca
• Radiografia do tórax com cardiomegalia
• Ecocardiograma para avaliar a dilatação das câmaras cardíacas e disfunção ventricular
• A dilatação esofágica e do cólon pode ser avaliada com:
  • Estudo contrastado do esófago com bário ou enemas
  • Manometria esofágica ou anorretal
  • Endoscopia ou colonoscopia

Tratamento

Infeção aguda:

• Benzonidazole
• Nifurtimox

Doença crónica:

• Os tratamentos eficazes são limitados.
• Os fármacos antitripanosomas são menos eficazes nas infeções crónicas.
• O foco encontra-se no tratamento de complicações irreversíveis:
  • Cardiomiopatia:
    • Tratamento da insuficiência cardíaca congestiva
    • Ponderar o transplante cardíaco
    • Pacemaker no bloqueio auriculoventricular de alto grau
  • O tratamento do megaesófago baseia-se na ↓ do tónus do esfíncter esofágico inferior:
    • Nifedipina ou isosorbida
    • Dilatação pneumática
    • Cirurgia
  • Megacólon:
    • Dieta rica em fibras
    • Hidratação
    • Laxantes
    • Enemas
    • Supositórios
    • Desimpactação manual, se necessário
    • Cirurgia

Prevenção

• Controlo vetorial com inseticidas
• Redes mosquiteiras
• Procura de dadores de sangue e órgãos em regiões endémicas
• Rastrear e tratar mulheres antes da gravidez

Comparação de Protozoários Flagelados

Diagnósticos Diferenciais

• Tripanossomíase africana: infeção causada por Trypanosoma brucei e transmitida pela mosca tsé-tsé. Os sinais e sintomas incluem febre, linfadenopatia, edema facial e erupção cutânea eritematosa. O envolvimento do SNC está associado à síndrome da “doença do sono”. O diagnóstico é confirmado com a identificação de microorganismos numa amostra de fluido (por exemplo, sangue, LCR). O tratamento depende do estadio da doença e pode incluir pentamidina, suramina, eflornitina ou melarsoprol.
• Acalásia: distúrbio primário da motilidade esofágica que se desenvolve a partir da degeneração do plexo mioentérico. A acalásia resulta na ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e do peristaltismo esofágico normal. Os pacientes apresentam disfagia para sólidos e líquidos associada a regurgitação. O diagnóstico é estabelecido por manometria esofágica. As opções de tratamento incluem dilatação pneumática por balão, miotomia cirúrgica e injeção de toxina botulínica.
• Obstrução do cólon: interrupção do fluxo normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto. Pode ser uma obstrução mecânica (devido à oclusão física do lúmen) ou funcional (devido a uma perda do peristaltismo normal, também conhecida como pseudo-obstrução). Os sintomas típicos incluem dor abdominal intermitente nos quadrantes inferiores, distensão abdominal e obstipação. O diagnóstico é estabelecido por imagiologia. A obstrução mecânica do cólon requer cirurgia na maioria dos casos.
• Megacólon tóxico: complicação de colite grave, frequentemente associada ao Clostridium difficile, doença inflamatória intestinal ou colite isquémica. Os pacientes com megacólon tóxico apresentam dor e distensão abdominal grave associada a toxicidade sistémica (febre, taquicardia e alteração do estado de consciência). O diagnóstico é obtido através da história clínica, exame objetivo e exames imagiológicos. O tratamento depende da causa, mas pode incluir cuidados de suporte e cirurgia.
• Leishmaniose: infeção causada pelas espécies de Leishmania, parasitas intracelulares obrigatórios transmitidos por um flebótomo. A forma mais ligeira é a leishmaniose cutânea, caracterizada por úlceras cutâneas indolores. O tipo mucocutâneo envolve destruição e deformação dos tecidos. A leishmaniose visceral (LV) apresenta hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e febre. O tratamento depende da gravidade clínica. O tratamento sistémico (anfotericina B) é necessário na LV.
• Malária: doença infeciosa transmitida por mosquitos, causada pelas espécies de Plasmodium. A malária apresenta-se com febre, calafrios, sudorese, icterícia, dor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia e insuficiência renal. O esfregaço de sangue mostra um anel pleomórfico único. Também podem ser realizados testes rápidos para antigénios de Plasmodium. O tratamento requer um esquema prolongado de fármacos antimaláricos.