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A Biblioteca de Conceitos Médicos da Lecturio
Trombolíticos

Trombolíticos

Os trombolíticos, também conhecidos como fibrinolíticos, incluem o ativador recombinante de plasminogénio tecidual (TPa, pela sigla inglês) (ou seja, alteplase, reteplase e tenecteplase), a uroquinase e a estreptoquinase. Os agentes promovem a quebra de um coágulo sanguíneo através da conversão de plasminogénio em plasmina, que depois degrada a fibrina. Os trombolíticos são particularmente úteis em patologias relacionadas com obstrução vascular por um coágulo sanguíneo (por exemplo, STEMI agudo, embolia pulmonar (EP), trombose venosa profunda (TVP) e AVC isquémico agudo). A eficácia diminui com o tempo de persistência da isquemia tecidual; portanto, o momento da terapia é particularmente importante no enfarte do miocárdio e no AVC. As hemorragias e as reações alérgicas são complicações potencialmente sérias. É importante medir os riscos e os benefícios dos trombolíticos e avaliar os indivíduos para risco de contraindicações/hemorragia antes de iniciar a terapia.

Última atualização: Apr 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Conteúdo

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Química e Farmacodinâmica

Química

  • Ativador recombinante do plasminogénio tecidual (TPa, pela sigla em inglês):
    • Alteplase
    • Reteplase
    • Tenecteplase
  • Uroquinase: uma enzima fisiológica produzida em células parenquimatosas renais
  • Estreptoquinase: uma proteína (não enzima) sintetizada por strptococcus beta-hemolítico

Mecanismo de ação

Fisiologia normal:

  • A função do sistema fibrinolítico é remover coágulos.
  • O plasminogénio é ativado e clivado para plasmina por:
    • TPa
    • Ativador do plasminogénio da urina (UPa), também conhecido como uroquinase
  • A plasmina cliva polímeros de fibrina (fibrinólise):
    • Forma produtos de degradação de fibrina (por exemplo, D-dímero)
    • Gera novos locais de ligação de plasmina em fibrina parcialmente degradada

Trombolíticos (também conhecidos como fibrinolíticos):

  • TPa Recombinante:
    • Cataliza a clivagem do plasminogénio → plasmina
    • Específicos para a fibrina → ativam o plasminogénio ligado ao coágulo (a tenecteplase é o agente mais específico)
  • Uroquinase:
    • Corta e converte diretamente o plasminogénio → plasmina
    • Não específico para a fibrina → ativa o plasminogénio circulante livre e o ligado ao coágulo
  • Estreptoquinase:
    • Liga-se ao plasminogénio → forma um complexo
    • A mudança conformacional do plasminogénio ligado permite a clivagem de outro plasminogénio → plasmina
    • Não específico para a fibrina → liga-se e ativa o plasminogénio livre e ao ligado ao coágulo
Fisiologia normal relativa à trombólise

Fisiologia normal relacionada com a trombólise:
O ativador endógeno do plasminogénio tecidual (TPa) e a uroquinase clivam o plasminogénio em plasmina, o que resulta na degradação da fibrina.

Imagem por Lecturio.
Mechanism of action for thrombolytic (fibrinolytic) agents

Mecanismo de ação dos agentes trombolíticos (fibrinolíticos):
Os agentes atuam ao converter o plasminogénio em plasmina, que pode então decompor a fibrina. A estreptoquinase deve primeiro formar um complexo com plasminogénio para o clivar.

Imagem por Lecturio.

Vídeos recomendados

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Thrombolytics and Procoagulants
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Thrombolysis
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Indicações

Administração

  • Formulação: bólus e/ou infusão IV
  • Meia-vida:
    • Alteplase: cerca de 5 minutos
    • Reteplase: 13–16 minutos
    • Tenecteplase: 20–24 minutos (tempo eliminação final de aproximadamente 90–130 minutos)
    • Uroquinase: cerca de 20 minutos
    • Streptoquinase: cerca de 18 minutos

Indicações

Enfarte do miocárdio com elevação de segmento ST (STEMI):

  • Usado quando a intervenção coronária percutânea (ICP) não está prontamente disponível
  • Timing:
    • O ideal é que seja dado dentro de 30 minutos após a apresentação.
    • Pode ser dado até 12 horas após o início dos sintomas, mas a eficácia decresce com o tempo.

AVC isquémico agudo:

  • Para indivíduos com défices neurológicos persistentes
  • Dado dentro de 4,5 horas após os sintomas (idealmente < 3 horas)
  • Excluir hemorragia intracraniana com TAC antes da administração.

Embolia pulmonar (EP):

  • Indicada para:
    • EP hemodinamicamente instável
    • Indivíduos selectionados com EP hemodinamicamente estável e tensão ventricular direita
  • Pode ser dado como:
    • Terapia sistémica
    • Terapia dirigida por cateteres

Trombose venosa profunda (TVP):

  • Pode ser indicado para:
    • TVP grande e proximal
    • Indivíduos em risco de isquemia de membros
  • É preferível a terapia dirigida por cateteres.

Indicações adicionais:

  • Isquemia aguda dos membros
  • Oclusão do cateter implantado:
    • Cateteres venosos centrais
    • Cateteres de diálise

Efeitos Adversos e Contraindicações

Usar trombolíticos com precaução. Os fármacos têm um risco significativo de hemorragia, que pode apresentar risco de vida ou ser fatal.

Efeitos adversos

  • Hemorragia, incluindo:
    • Intracraniana
    • GI
    • Retroperitoneal
    • Epistáxis
    • Equimoses
    • Hematoma
  • Embolização de colesterol
  • Reações alérgicas:
    • Urticária
    • Angioedema
    • Anafilaxia
  • Arritmias de reperfusão (do tratamento de STEMI)

Contraindicações

As contraindicações dependem da medicação, da dosagem e da patologia, e podem incluir:

  • Hemorragia interna ativa ou recente:
    • Hemorragia intracraniana
    • Hemorragia GI
  • Diátese hemorrágica
  • Patologia intracraniana:
    • Lesões vasculares cerebrais (por exemplo, malformação arteriovenosa ou aneurisma)
    • Neoplasma
    • AVC isquémico recente
    • Lesão recente significativa na cabeça ou traumatismo facial
  • Possível dissecção da aorta
  • Cirurgia intracraniana ou espinhal recente
  • Hipertensão arterial grave e descontrolada

Interações medicamentosas

Pode ocorrer um risco aumentado de hemorragia em indivíduos que estejam a tomar:

  • Agentes antiplaquetários
  • Anticoagulantes
  • Salicilatos
  • Análogos de prostaciclina

Referências

  1. Baig, M. U., Bodle, J. (2021). Thrombolytic Therapy. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557411/
  2. Medscape. (n.a.). Reteplase. Retrieved September 11, 2021, from https://reference.medscape.com/drug/retavase-reteplase-342289
  3. Medscape. (n.a.). Tenecteplase. Retrieved September 11, 2021, from https://reference.medscape.com/drug/tnk-tpa-tnkase-tenecteplase-342291
  4. Medscape. (n.a.). Alteplase. Retrieved September 11, 2021, from https://reference.medscape.com/drug/activase-tpa-alteplase-342287
  5. Rivera-Bou, W. L. (2021). Thrombolytic therapy. In Schraga, E.D., et al. (Ed.), Medscape. Retrieved September 11, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/811234-overview#a2
  6. Kumar, A., et al. (2011). Evolutionary trend of thrombolytics: Their significance. ResearchGate. https://www.researchgate.net/publication/266286698_Evolutionary_Trend_of_Thrombolytic_-_Their_Significance
  7. Weinberg, A. S., & Tapson, V. F. (2021). Catheter-directed thrombolytic therapy in deep venous thrombosis of the lower extremity: Patient selection and administration. In Finlay, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/catheter-directed-thrombolytic-therapy-in-deep-venous-thrombosis-of-the-lower-extremity-patient-selection-and-administration
  8. Tapson, V. F., & Weinberg, A. S. (2021). Approach to thrombolytic (fibrinolytic) therapy in acute pulmonary embolism: Patient selection and administration. In Finlay, G. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-thrombolytic-fibrinolytic-therapy-in-acute-pulmonary-embolism-patient-selection-and-administration
  9. Gibson, C. M., Corbalan, R., & Alexander, T. (2020). Acute ST-elevation myocardial infarction: The use of fibrinolytic therapy. In Dardas, T. F. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-st-elevation-myocardial-infarction-the-use-of-fibrinolytic-therapy
  10. Oliveira-Filho, J., & Samuels, O. B. (2020). Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke: Therapeutic use. In Dashe, J. F. (2020). UpToDate. Retrieved September 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-therapeutic-use
  11. Runge, M. S., Quertermous, T., & Haber, E. (1989). Plasminogen activators: The old and the new. Circulation. 79(2), pp. 217–224. https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.CIR.79.2.217
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