Tromboangeíte Obliterante (Doença de Buerger)

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• A tromboangeíte obliterante (TAO) é mais prevalente em regiões e países com consumo acentuado de tabaco:
  • Mediterrâneo
  • Médio Oriente
  • Ásia
• As taxas decrescentes na América do Norte e na Europa Ocidental resultam do declínio do consumo de tabaco:
  • Taxa atual de 12,6-20 casos por 100.000
  • Ainda não está esclarecida a influênica do vaping nos casos de TAO
• Homens > mulheres (3:1)
• A maioria dos pacientes apresenta idade inferior a 45 anos.

Etiologia

• O tabagismo está presente em todos os pacientes com TAO:
  • Hábitos tabágicos pesados (mais comum)
  • Fumadores de charutos
  • Consumidores de marijuana (arterite por cannabis)
  • Consumidores de tabaco sem fumo (tabaco de mascar e rapé)
• Potencial predisposição genética:
  • HLA-A9
  • HLA-B5
  • HLA-A54

Fisiopatologia

• A fisiopatologia geral não é bem conhecida:
  • Supõe-se que a patogénese tenha uma base inflamatória e imune.
  • O consumo de tabaco pode ser um precipitante nocivo ou resultar numa reação de hipersensibilidade retardada.
• 3 fases patológicas:
  • Fase aguda:
    • Os trombos oclusivos e inflamatórios desenvolvem-se nas artérias e veias das extremidades.
    • Estão presentes microabcessos e células inflamatórias.
    • A lâmina elástica interna está intacta.
    • A lâmina elástica externa pode ser danificada.
  • Fase intermédia (subaguda):
    • Organização progressiva do trombo inflamatório
    • Observa-se fibrose vascular.
  • Fase crónica:
    • A inflamação já não está presente.
    • Persistem trombos organizados e fibrose vascular.
    • Não é possível a distinção de outros tipos de doença arterial oclusiva na fase crónica
• Outros contribuintes possíveis:
  • Disfunção endotelial
  • ↑ Produção de citocinas
  • Fatores protrombóticos

Apresentação Clínica

Apresentação clínica

• Jovem fumador (< 45 anos de idade)
• ≥ 2 extremidades habitualmente envolvidas (os 4 membros estão envolvidos frequentemente)
• Sintomas:
  • Claudicação intermitente dos pés, pernas, mãos ou braços
  • Progressão para dor dos dedos em repouso
  • Úlceras nos dedos das mãos ou pés
  • Parestesias
  • Alteração da cor dos dedos
  • Artralgias ou artrite (geralmente punhos e joelhos)

Exame objetivo

• Tromboflebite superficial (aproximadamente 50% dos casos):
  • Manifestação precoce
  • Muitas vezes migratória
  • Cordões e nódulos dolorosos
  • Localização venosa
• Fenómeno de Raynaud (vasoespasmo dos dedos em resposta ao frio ou stress emocional):
  • Outras manifestações precoces
  • Palidez reversível, cianose ou eritema dos dedos
  • Pode ser assimétrico
• Isquemia digital (apresentação mais comum):
  • Rubor ou cianose dos dedos (“Buerger’s color”)
  • Défices sensoriais
  • Extremidades frias
  • Pulsos distais diminuídos
  • Úlceras isquémicas
  • Gangrena

Diagnóstico

Critérios clínicos

O diagnóstico pode ser estabelecido sem biópsia, se os seguintes critérios forem cumpridos:

• Idade inferior a 45 anos
• Hábitos tabágicos atuais ou recentes
• Isquemia da extremidade distal observada no exame objetivo vascular:
  • Teste de Allen: Compressão simultânea das artérias radial e ulnar, a mão permanece pálida após ser libertada alternadamente.
  • Índice tornozelo-braço (ITB)
  • Índice punho-braço (IPB)
  • Achados arteriográficos típicos de TAO
• Exclusão de outras causas possíveis

Investigação

• Biópsia:
  • Raramente é necessária, mas é o único método que pode fornecer o diagnóstico definitivo
  • Os nódulos subcutâneos ou a tromboflebite superficial podem ser biopsados
  • Achados:
    • Trombo intraluminal inflamatório, composto por uma variedade de tipos celulares.
    • A parede do vaso não está afetada
  • Biópsia de úlceras não cicatrizantes ou lesões, para excluir etiologia neoplásica.
• Avaliação analítica:
  • Utilizada para descartar outras causas de doença vascular
  • Os seguintes parâmetros não devem estar alterados:
    • Hemograma completo com contagem diferencial de leucócitos
    • Perfil metabólico completo
    • Análise sumária de urina
    • Anticorpos antinucleares, fator reumatóide, complemento, anticorpos anti-centrómeros, anticorpos anti-Scl-70 → descartar vasculite
    • Anticorpo antifosfolipídeo, tempo de tromboplastina parcial (TTP), tempo de protrombina (TP), fator V de Leiden, antitrombina III, proteína C e S, mutação do gene da protrombina → descartar doenças de hipercoagulabilidade
    • Análise toxicológica → excluir arterite por cannabis
• Imagiologia:
  • Angiografia:
    • Avalia a extensão da doença
    • Lesões não-ateroscleróticas, segmentares, oclusivas em vasos de pequeno a médio calibre
    • Formação de pequenos vasos colaterais em torno da oclusão (“corkscrew collaterals”)
    • Podem ser observados achados semelhantes noutras doenças autoimunes
  • Tomografia computorizada com angiografia (angio-TAC) e ressonância magnética com angiografia (angio-RM): pode ser utilizadas, mas podem não fornecer detalhes adequados
  • Ecocardiograma: usado para excluir origem cardioembólica

Tratamento, Complicações e Prognóstico

Tratamento

• Cessação tabágica:
  • Forma mais eficaz de “tratar” a TAO, diminuindo o risco de amputação
  • É necessária orientação relativa à abstinência total das substâncias como o tabaco e cannabis.
  • Fármacos:
    • Só são utilizados produtos não nicotínicos (bupropion, vareniclina).
    • Evitar pensos nicotínicos e pastilhas devido à preocupação de que possam continuar a doença.
  • O insucesso da cessação tabágica leva à progressão da doença.
• Compressão pneumática intermitente:
  • Dados limitados
  • Útil na doença oclusiva de pequenos vasos de outras etiologias
  • Pode ser usada nas úlceras dolorosas, mas a melhoria é paulatina.
• Vasodilatadores:
  • Alívio apenas sintomático
  • Opções de fármacos:
    • Análogos das prostaciclinas (iloprost)
    • Inibidores da fosfodiesterase (PDE) (cilostazol, pentoxifilina)
    • Antagonistas dos recetores alfa-adrenérgicos
    • Nitratos
    • Bloqueadores dos canais de cálcio (frequentemente utilizados no fenómeno de Raynaud)
• Revascularização:
  • Pode não ser viável devido a doença distal
  • Cirurgia de bypass arterial:
    • Reservado nos casos de isquemia grave
    • Requer um alvo adequado
  • A terapêutica trombolítica e a angioplastia são raramente utilizadas.

Complicações

• Infeção
• Úlceras
• Gangrena
• Amputação
• Oclusão de artérias coronárias, renais, esplénicas ou mesentéricas a condicionar isquemia de órgãos

Prognóstico

• 94% dos pacientes que deixam de fumar evitaram a amputação.
• 43% dos pacientes que continuam a fumar vão necessitar de amputação dentro de 8 anos.

Diagnóstico Diferencial

• Doença arterial periférica (DAP): estenose arterial aterosclerótica, que resulta em isquemia dos membros distais. Os fatores de risco incluem hipertensão, dislipidemia, diabetes, tabagismo e aumento da idade. Os pacientes apresentam claudicação intermitente, cianose, úlceras isquémicas e gangrena. O quadro clínico, juntamente com um índice tornozelo-braço anormal, irá estabelecer o diagnóstico e permite diferenciar a DAP de TAO. O tratamento inclui modificação dos fatores de risco, antiagregação plaquetar, inibidores da fosfodiesterase (PDE) e revascularização.

• Doença tromboembólica: oclusão vascular devido a um trombo de uma fonte mais proximal. A apresentação depende da origem, tamanho e localização da embolia, mas inclui isquemia aguda dos membros e síndrome do dedo azul. A história clínica, o estudo de hipercoagulabilidade e os exames de imagem auxiliam no diagnóstico e permitem diferenciar a doença tromboembólica da TAO. O tratamento inclui anticoagulação e revascularização.

• Vasculite: doença inflamatória vascular, que pode resultar em isquemia, necrose e lesão de órgãos. Qualquer vaso pode estar envolvido, o que diferencia a vasculite da TAO. As etiologias incluem doenças autoimunes, drogas e infeções. Os pacientes apresentam febre, artralgias, artrite, assim como manifestações de disfunção multiorgânica. O diagnóstico envolve análise dos marcadores inflamatórios, serologias autoimunes, estudo de doenças infecciosas e biópsia. O tratamento depende da causa subjacente.

• Síndrome de encarceramento da artéria poplítea: condição pouco comum, na qual um músculo da região gemelar da face posterior da perna, mal posicionado ou aumentado, comprime a artéria poplítea. A compressão leva à obstrução do fluxo sanguíneo para a extremidade inferior e assemelha-se à isquemia, úlcera ou necrose da extremidade distal da TAO. O diagnóstico é obtido através de exames de imagem, que permitem diferenciar a síndrome da TAO. O tratamento engloba evicção de qualquer exercício provocativo e avaliação por cirurgia vascular.

• Eritema pérnio, também conhecido por frieiras: lesão que ocorre com a exposição ao frio, que pode estar associada a trombose vascular. Habitualmente afeta os dedos das mãos, pés, nariz, orelhas, bochechas e queixo. Está presente história grave de exposição ao frio e os achados incluem parestesias, descoloração branca ou cianótica da pele, bolhas, escaras ou necrose dos tecidos. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve o reaquecimento gradual e o tratamento das feridas. As lesões graves requerem terapêutica trombolítica e prostaciclinas.

• Síndrome de Raynaud: vasoespasmo arterial que provoca episódios de diminuição do fluxo sanguíneo nos dedos das mãos e pés, normalmente devido à exposição ao frio ou ao stress. Os dedos afetados podem apresentar uma fase pálida, cianótica ou hiperémica, associada a dor ou parestesias. Os achados são geralmente simétricos. A síndrome de Raynaud secundária pode ser observada simultaneamente com TAO e caracteriza-se por achados assimétricos. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui a prevenção da exposição ao frio e vasodilatadores.