Traumatismo Torácico Fechado

Descrição Geral

Definição

O traumatismo torácico fechado é uma lesão e consequente patologia decorrente da aplicação de forças cinéticas significativas ao tórax, que não causam penetração da cavidade torácica.

Epidemiologia

• Incidência nos Estados Unidos: 12:1.000.000 por dia
  • 33% requerem internamento hospitalar.
  • Responsável por 20%–25% de todas as mortes (de colisões de veículos motorizados)
• Fatores de risco associados a um resultado desfavorável:
  • Idade avançada
  • Maior pontuação na escala de gravidade de lesão (ISS, pela sigla em inglês)

Etiologia

• Os acidentes de viação são a causa mais comum (80%).
• Outras causas comuns:
  • Quedas
  • Atropelamentos de pedestres por veículos
  • Atos de violência
  • Lesões por explosão

Classificação

• Força direta de contusão: objeto atingindo a parede torácica (e.g., agressão exercendo força pelo punho ou bastão)
• Aceleração ou desaceleração: alterações rápidas na energia cinética (e.g., paragem rápida de carro)
• Força de rotura: forças que empurram diferentes partes do corpo em direções opostas, geralmente uma combinação de aceleração e desaceleração (e.g., uma colisão frontal de 2 carros em movimento)
• Compressão: lesão por esmagamento (e.g., queda de objeto pesado sobre uma pessoa)
• Explosões: transferência de energia para o tecido torácico de uma onda de choque (e.g., explosão próxima)

Fisiopatologia

A parede torácica é composta por:

• Osso: costelas e cartilagem intercostal
• Musculatura: grupos musculares intercostais e peitorais
• Neurovasculatura: nervos, artérias e veias intercostais
• Tecido conjuntivo: pleura visceral e parietal

A função da parede torácica é absorver o traumatismo e proteger as estruturas vulneráveis subjacentes contra danos:

• Estruturas da parede torácica:
  • Fraturas de costelas, clavículas ou cartilagem
  • Equimose, laceração ou lesão por esmagamento da musculatura e da pele
  • Acumulação de sangue ou ar no espaço pleural potencial
• Estruturas subjacentes:
  • Lesão da aorta e outros grandes vasos
  • Contusão dos pulmões
  • Contusão/laceração do coração

Abordagem Inicial ao Paciente Traumatizado

Exame objetivo

O mecanismo suspeito de lesão deve levar à suspeita de um traumatismo torácico fechado. Os algoritmos de tratamento e as guidelines direcionam a avaliação:

• Avaliação primária – via aérea, respiração e circulação (ABC):
  • Via aérea:
    • Procurar objetos estranhos bloqueando a via aérea (dentes soltos são corpos estranhos comuns em traumatismos de alta energia).
    • Avaliar a presença de lesão da traqueia (lesão traqueal significa que a intubação será complexa).
    • Ouvir sons respiratórios anormais (estridor sugere estreitamento por corpo estranho ou edema).
  • Respiração:
    • Observar o movimento da parede torácica e avaliar respiração uniforme e espontânea (movimento assimétrico do tórax sugere “volet costal”).
    • Ouvir os sons respiratórios (abafados ou irregulares podem sugerir pneumotórax ou hemotórax).
  • Circulação:
    • Palpar pulsos em todas as 4 extremidades (taquicardia sugere instabilidade hemodinâmica ou pneumotórax).
    • Avaliar o preenchimento capilar nas extremidades.
• Avaliação secundária:
  • Mecanismo de lesão:
    • Ajuda a determinar a gravidade da lesão
    • Pode indicar quais estruturas torácicas estão lesadas
  • Inspeção cuidadosa da parede torácica: A marca do cinto de segurança ou do volante sugere lesões graves.

Imagiologia

Embora a abordagem inicial para estabilizar um paciente com traumatismo torácico seja padronizada, a utilização de exames imagiológicos complementares depende da lesão descoberta durante a avaliação inicial.

A escolha dos exames de imagem mais adequados depende da estabilidade hemodinâmica do paciente:

• Radiografia de tórax e avaliação focada com ecografia para trauma (FAST, pela singla em inglês) → exames diagnósticos iniciais
• Apenas pacientes estáveis podem ser submetidos a uma tomografia computadorizada (TC).
• Pacientes instáveis → deve ser considerada cirurgia de emergência

Lesão da Parede Torácica

Fratura de costelas

• Manifestações clínicas:
  • A dor é localizada e reproduzível pela respiração profunda.
  • A localização da dor aponta para possíveis lesões subjacentes adicionais:
    • 1ª costela: possível trauma dos ápices pulmonares, vasos subclávios
    • 2ª costela: possível aorta ascendente, trauma da veia cava superior
    • 10ª costela: possível lesão diafragmática, hepática, esplénica
    • 11ª costela: possível lesão diafragmática, hepática, esplénica
    • 12ª costela: possível lesão renal
• Achados do exame objetivo:
  • Dor pontual à palpação
  • Possível hematoma visível ou deformidade
  • Podem se ouvir crepitações.
• Imagiologia:
  • Radiografia (apropriado em pacientes estáveis):
    • Radiografia de tórax póstero-anterior (PA)
    • Sensibilidade baixa, mas útil para identificar pneumotórax, hemotórax e contusão pulmonar associados
  • Tomografia computadorizada (indicada em lesões mais graves):
    • Geralmente não realizado se houver suspeita apenas de fratura de costela
    • Maior sensibilidade
    • Útil para maior detalhe de anatomia
  • Ecografia:
    • Menos frequentemente utilizada
    • Útil para detalhar a extensão do pneumotórax, hemotórax ou contusão pulmonar associados
• Tratamento:
  • Analgesia:
    • Permite que os pacientes respirem profundamente, diminui a pneumonia associada
    • Escolha de bloqueios nervosos, opioides ou anti-inflamatórios não esteroides (AINE) com base na gravidade da dor
  • Cinesioterapia respiratória: espirometria de incentivo

Volet costal

• Manifestações clínicas:
  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Hipóxia
• Achados do exame objetivo:
  • Achados semelhantes aos de fraturas simples de costelas
  • 3 ou mais costelas adjacentes são fraturadas em 2 locais.
  • Segmento da parede torácica move-se em oposição ao resto durante a respiração (movimento paradoxal).
• Imagiologia:
  • A radiografia pode mostrar múltiplas fraturas de costelas.
  • A TC está geralmente indicada para melhor detalhe anatómico.
• Tratamento:
  • Oxigenioterapia
  • Analgesia
  • Ventilação com pressão positiva (VPP) para insuficiência respiratória

Fratura da clavícula

• Manifestações clínicas:
  • Dor localizada à palpação
  • Dor à rotação do ombro
  • Sensação de “estalar” com movimento
• Achados do exame objetivo:
  • Deformidade localizada ou edema visíveis
  • Crepitação palpável
  • Dor localizada à palpação
• Imagiologia: a radiografia é suficiente para definir a localização e a gravidade da lesão.
• Tratamento:
  • Analgesia/aplicação de gelo
  • Imobilização com ortótese restringindo o movimento do ombro a < 30° de abdução, flexão para frente ou extensão
  • As indicações para cirurgia incluem:
    • Fratura exposta
    • Deslocamento ósseo
    • Lesão neurovascular
    • Protuberância na pele (efeito de tenda)

Fraturas do esterno

• Manifestações clínicas:
  • Dor localizada ao esterno
  • Necessárias forças muito elevadas, geralmente associadas a outras lesões internas
• Achados do exame objetivo:
  • Dor à palpação da área esternal
  • Crepitação óssea ou deformidade
• Imagiologia:
  • A ecografia é utilizada como rastreio.
  • A radiografia de tórax tem baixa sensibilidade.
  • TC de tórax e eletrocardiograma (ECG) devem ser realizados para possíveis lesões associadas.
• Tratamento:
  • Pacientes estáveis com fraturas isoladas do esterno: O tratamento em ambulatório é aceitável.
  • Fraturas mais complexas com patologia associada: requerem consulta cirúrgica para tratamento

Lesão dos Pulmões

Contusão pulmonar

• Manifestações clínicas:
  • Desenvolve-se gradualmente dentro de 24 horas após o traumatismo
  • Taquipneia, taquicardia, hipoxemia
• Achados do exame objetivo:
  • Contusão ou deformidade da parede torácica
  • A ausência de alterações da parede torácica não exclui contusão pulmonar.
• Imagiologia:
  • A radiografia mostra opacificação irregular, não lobular e homogénea dos campos pulmonares.
  • Pode se encontrar a nível posterior ou não ser visível na radiografia
  • A TC pode fornecer melhores detalhes anatómicos.
• Tratamento:
  • Oxigenioterapia
  • Analgesia
  • Fisioterapia torácica
  • Ventilação mecânica em casos graves

Pneumotórax simples

• Manifestações clínicas:
  • Dispneia aguda
  • Dor torácica unilateral (geralmente) de início súbito, correspondente ao lado do pulmão colapsado
• Achados do exame objetivo:
  • ↓ Murmúrio vesicular
  • Timpanismo à percussão
  • ↓ Frémito vocal tátil
• Imagiologia: radiografia de tórax
  • Modalidade de escolha
  • Hipertransparência
  • Sem desvio traqueal ou do mediastino
• Tratamento:
  • Pneumotórax estável de pequena dimensão (≤ 2 cm):
    • Resolução espontânea sem intervenção
    • Oxigenoterapia conforme necessário.
  • Sintomático emergente: descompressão com agulha
  • Pneumotórax de pequena dimensão ou sintomático que não resolve espontaneamente: colocação de dreno torácico

Pneumotórax hipertensivo

• Manifestações clínicas:
  • Dispneia aguda
  • Dor torácica unilateral (geralmente) de início súbito correspondente ao lado do pulmão colapsado
• Achados do exame objetivo:
  • ↓ Murmúrio vesicular
  • Timpanismo à percussão
  • Desvio do mediastino na direção oposta ao pneumotórax hipertensivo
  • ↓ Frémito vocal tátil
  • Ingurgitamento venoso jugular
• Imagem: radiografia de tórax
  • Modalidade de escolha
  • Hipertransparência
  • Desvio traqueal ou do mediastino na direção oposta ao pulmão colapsado
• Tratamento:
  • Descompressão com agulha emergente
  • Colocação do dreno de toracostomia para evitar a reentrada e acumulação de ar

Hemotórax

• Manifestações clínicas:
  • Dor torácica
  • Dispneia de início agudo
• Achados do exame objetivo:
  • ↓ Murmúrio vesicular
  • Macicez à percussão
  • Desvio traqueal, desvio do mediastino
  • ↓ Frémito vocal tátil
  • Sinais de choque hemorrágico em hemotórax de grande dimensão:
    • Hipotensão
    • Taquicardia
    • Taquipneia
    • ↓ Pressão venosa jugular
• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax:
    • Melhor exame diagnóstico inicial
    • A imagem em posição vertical mostra camadas de sangue.
    • A imagem em decúbito dorsal mostra hipotransparência ou opacidade (branco).
    • Também pode mostrar ar livre se houver presença de pneumotórax
  • Ecografia dos pulmões:
    • Parte do exame de avaliação focada estendida com ecografia para trauma (e-FAST, pela sigla em inglês)
    • Pode ser obtida rapidamente
    • Pode mostrar líquido complexo na cavidade pleural
    • Mais sensível que a radiografia de tórax na deteção de hemotórax, mas depende do operador
  • Escolha de imagem definitiva de TC de tórax:
    • Só deve ser obtida se o paciente estiver estável
    • A TC pode mostrar outra patologia associada.
    • A angiografia por TC pode mostrar a origem da hemorragia.
• Tratamento:
  • Dreno torácico
  • Toracotomia (se > 1,5 L de sangue drenado diretamente ou alto débito contínuo)

Lesão da Via Aérea

Rotura traqueobrônquica

• Manifestações clínicas:
  • Obstrução da via aérea causando estridor, dispneia marcada e insuficiência respiratória
  • Hemoptises
  • Insucesso na resolução do pneumotórax após colocação de dreno torácico (devido ao extravasamento de ar contínuo)
• Achados do exame objetivo:
  • Dor esternal
  • Enfisema subcutâneo
  • Sinal de Hamman: crepitação audível à auscultação cardíaca
• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax ou TC dependendo da disponibilidade
  • Pneumomediastino (aprisionamento de ar no centro da cavidade torácica)
  • Elevação do osso hioide acima da 3ª vértebra cervical
• Tratamento:
  • Broncoscopia para avaliar a extensão da lesão
  • Correção cirúrgica mesmo em pacientes estáveis devido a risco de desenvolver estenose da via aérea

Lesão do Coração

Tamponamento cardíaco

• Manifestações clínicas:
  • Sintomas de choque cardiogénico
  • Dispneia e taquipneia
  • Desconforto ou pressão torácicos
• Achados do exame objetivo:
  • Tríade de Beck:
    • Hipotensão
    • ↑ Pressão venosa jugular
    • Sons cardíacos hipofonéticos
  • Pulso paradoxal: queda desproporcionalmente grande da pressão arterial sistólica durante a inspiração
  • Atrito pericárdico: som cardíaco adicional crescendo-decrescendo audível, frequentemente descrito como um ruído rangente
• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax:
    • Silhueta cardíaca aumentada e globular (formato de coração “garrafa de água”)
    • Campos pulmonares limpos
  • Ecocardiograma: líquido à volta do coração
• Tratamento: A pericardiocentese guiada por ecocardiografia é diagnóstica e terapêutica.

Contusão miocárdica

• Manifestações clínicas:
  • Fratura do esterno associada
  • Sintomas de insuficiência cardíaca:
    • Dispneia
    • Dor torácica
• Achados do exame físico: pode haver sinais de insuficiência cardíaca
• Imagiologia: FAST
• Tratamento:
  • Manter a perfusão cerebral com ressuscitação volémica ou medicação, conforme necessário.
  • A pericardiocentese com agulha pode ser útil quando associada a derrame pericárdico.

Paragem cardíaca traumática (commotio cordis)

• Manifestações clínicas:
  • Paragem cardíaca que ocorre numa porção de pacientes predispostos quando o tórax sobre o coração é atingido durante uma parte específica do ciclo cardíaco
  • História clínica de colapso após trauma torácico
  • Ausência de antecedentes de outra doença cardíaca
• ECG:
  • Assistolia
  • Fibrilhação ventricular
• Tratamento: Reanimação cardiopulmonar (RCP) e desfibrilação, seguindo as recomendações de suporte básico de vida (SBV)

Lesão de um Vaso Sanguíneo

Rotura aórtica traumática

• Manifestações clínicas:
  • Dor interescapular
  • Dificuldade em respirar
  • Alteração do estado mental
  • Frequentemente observada em contexto de uma desaceleração rápida
• Achados do exame objetivo:
  • Sinal de traumatismo significativo de alta energia no tórax (e.g., marca do volante)
  • Hematoma subclavicular esquerdo
  • Novo sopro cardíaco
• Imagiologia:
  • A radiografia de tórax geralmente obtida por protocolo de trauma pode mostrar:
    • Alargamento e desvio do mediastino
    • Contorno do arco aórtico distorcido
    • Hemotórax, especialmente acima do ápice do pulmão esquerdo
  • A TC de tórax e o ecocardiograma transesofágico (ETE) são modalidades diagnósticas definitivas.
• Tratamento:
  • Terapêutica anti-hipertensiva
  • Reparação cirúrgica emergente

Lesão do Esófago ou Diafragma

Rotura diafragmática

• Manifestações clínicas:
  • Desconforto respiratório
  • Náuseas/vómitos
• Achados do exame objetivo:
  • Deve ser suspeitado com base na localização da lesão → o diafragma atinge até ao 4º espaço intercostal durante a expiração
  • Sons intestinais no tórax devido a herniação intestinal através do diafragma
  • Sons pulmonares diminuídos
  • Macicez à percussão
  • Achados mais comuns no lado esquerdo (o lado direito é protegido pelo fígado)
• Imagiologia — encontrada incidentalmente em radiografia, TC e ecografia realizada para avaliação de trauma:
  • Elevação do hemidiafragma
  • Intestino delgado nos pulmões
• Tratamento: Encerramento cirúrgico

Rotura esofágica

• Manifestações clínicas – sem achados específicos, mas foram observados os seguintes:
  • Dor torácica
  • Dificuldade em engolir
• Achados do exame objetivo:
  • Crepitação subcutânea
  • Hematoma cervical
• Imagiologia:
  • Radiografia de tórax ou TC:
    • Pneumomediastino
    • Derrame pleural
  • A esofagografia com contraste hidrossolúvel é diagnóstica.
• Tratamento:
  • Antibioterapia e terapêutica de suporte
  • Reparação cirúrgico para reduzir o risco de extravasamento significativo, que pode causar uma resposta inflamatória sistémica

Relevância Clínica

• Volet costal: uma condição que ocorre quando ocorre fratura de 3 ou mais costelas contíguas em 2 ou mais locais diferentes. Caracteriza-se por dor torácica, taquipneia, hipoxemia e movimento paradoxal da parede torácica. O tratamento inclui oxigenoterapia, analgesia e VPP se houver insuficiência respiratória.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após trauma torácico, que leva à laceração pulmonar ou dano das artérias intercostais. Os sintomas incluem dispneia e dor torácica. Os sinais incluem hipotensão, taquicardia, diminuição da entrada de ar, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento consiste na inserção de um dreno torácico. A toracotomia pode estar indicada.
• Contusão pulmonar: uma lesão pulmonar traumática do parênquima pulmonar. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. Os exames de imagem mostram infiltrados alveolares irregulares não restringidos por bordos anatómicos (opacificação não lobar). O tratamento envolve oxigenoterapia, analgesia, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
• Pneumotórax: coleção anormal de ar no espaço pleural. Pode ser classificado em pneumotórax simples e hipertensivo. O pneumotórax pode ser espontâneo, iatrogénico ou traumático. O exame objetivo revela murmúrio vesicular diminuído, timpanismo à percussão, desvio traqueal, desvio do mediastino (para longe do pneumotórax hipertensivo), frémito vocal tátil diminuído e ingurgitamento jugular. O tratamento inclui descompressão com agulha e toracotomia.
• Tamponamento cardíaco: coleção de líquido no espaço pericárdico, resultando numa redução do enchimento ventricular e consequente comprometimento hemodinâmico. O tamponamento cardíaco é uma forma grave de derrame pericárdico. Em contexto de trauma, o líquido é hemático. Os achados do exame físico incluem a tríade de Beck (hipotensão, ingurgitamento jugular e sons cardíacos hipofonéticos). O tratamento consiste na pericardiocentese.
• Dissecção da aorta: ocorre quando uma fissura se desenvolve no revestimento interno (túnica íntima) da parede da aorta, o que faz com que o sangue entre na camada média. Marcado por dor intensa, caracteristicamente conhecida como “dor dilacerante”. A dissecção da aorta é uma emergência médica grave que requer um diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma. O tratamento começa com o controlo da pressão arterial e muitas vezes requer cirurgia cardiovascular para colocação de stent da aorta.