Traumatismo Genito-urinário

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As lesões traumáticas do trato genito-urinário (GU) incluem lesões nos rins, ureter, bexiga, uretra ou genitais. Normalmente, as lesões do trato GU isoladas não são fatais, mas podem estar associadas a outras lesões potencialmente mais significativas. O sistema GU é dividido em trato GU superior (rins e ureteres) e trato GU inferior (bexiga, uretra e genitais externos). Os mecanismos incluem lesões fechadas e abertas. O diagnóstico requer um exame objetivo completo e exames imagiológicos. A abordagem terapêutica depende da gravidade da lesão e varia de uma abordagem conservadora com vigilância e terapêutica de suporte a intervenções cirúrgicas de grande porte. São cruciais um diagnóstico e intervenção em tempo útil, de forma a prevenir complicações e garantir resultados favoráveis.

Última atualização: Jul 6, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Epidemiologia

Lesões do Trato GU Superior

Lesões do Trato GU Inferior

Referências

Descrição Geral

Divisões anatómicas

Trato genito-urinário superior (GU):

Rins
Ureteres

Trato GU inferior:

Bexiga
Uretra
Genitais externos

Órgãos do trato urinário
Imagem: “*Urinary tract it*” por Lennert B. Licença: CC BY 2.5

Epidemiologia

Aproximadamente 3%–10% dos pacientes de trauma hospitalizados apresentam lesão no sistema GU.
As lesões abertas (i.e. lesões por armas de fogo e esfaqueamentos) são responsáveis por 15% de todas as lesões GU.
Incomum e raramente fatais, a menos que haja envolvimento de estruturas vasculares renais
Os rins são os órgãos GU mais lesados, geralmente por traumatismo fechado.
O traumatismo ureteral é muito raro, mais frequentemente devido a lesão aberta (a maioria dos casos é iatrogénica).
As lesões da bexiga estão geralmente associadas a fraturas pélvicas.
As lesões uretrais são raras e ocorrem quase exclusivamente em homens.

Etiologia

Lesões fechadas:

Golpe direto nos flancos ou nas costas
Queda em altura
Acidente de carro (lesão por desaceleração rápida)

Lesões abertas:

Bala
Esfaqueamento
Traumatismo cirúrgico (lesão iatrogénica)

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Abdominal Trauma

Lesões do Trato GU Superior

Lesões renais

Fisiopatologia:

Os rins são protegidos por costelas inferiores, musculatura do dorso e gordura perirrenal.
É necessária uma força significativa para lesar os rins.
Mecanismos comuns:
- Colisão de veículo motorizado
- Quedas
- Golpes diretos
- Fraturas de costelas inferiores

Apresentação clínica:

Dor no flanco
Hematúria (macroscópica ou microscópica)
Equimose no flanco
Frequentemente associadas a fraturas de costelas ou coluna posteriores
Podem estar associadas a outras lesões intra-abdominais

Diagnóstico:

Análise de urina:
- Deteta hematúria
- Menos sensível em traumatismos abertos
- O grau de hematúria nem sempre se correlaciona com a gravidade.
Imagiologia:
- Radiografia simples:
  - Em lesões associadas (e.g., fraturas de costelas)
  - Projéteis/corpos estranhos retidos em traumatismos abertos
- Ecografia: para deteção de líquido intraperitoneal (sangue)
- Tomografia computorizada (TC):
  - Exame de eleição em pacientes hemodinamicamente estáveis
  - Imagens em fase tardia necessárias para detetar extravasamento de contraste (hemorragia)
  - Deteta também outras lesões associadas

Lesão renal esquerda grau iv — Lesão renal esquerda grau IV por acidente de viação
A TC com contraste na fase arterial em corte axial mostrou extravasamento do meio de contraste (seta preta), hematoma perirrenal (seta aberta) e hematoma pararrenal (seta branca).
Imagem: “*The role of interventional radiology for pediatric blunt renal trauma*” por Lin WC, Lin CH. Licença: CC BY 4.0

Tratamento:

Primeiro passo: estabilização, ressuscitação e identificação de outras lesões potencialmente fatais
As lesões renais por si raramente são fatais, exceto nos casos de grandes avulsões dos vasos renais.
O tratamento depende da gravidade:
- Categorizado com base na classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (graus Ⅰ a Ⅴ):
  - As lesões de grau Ⅰ-Ⅲ não envolvem lesão do sistema coletor urinário ou vascularização.
  - As lesões de graus Ⅳ-Ⅴ são as mais graves e envolvem lesões dos vasos principais e/ou do sistema coletor urinário.
O tratamento das lesões de grau Ⅰ e Ⅱ da AAST consiste em medidas não cirúrgicas.
Grau Ⅲ-Ⅳ: pode exigir nefrectomia, embolização com angiografia ou colocação de stent em lesões vasculares

Lesões ureterais

Mecanismos:

A lesão ureteral é rara.
75% são iatrogénicas (durante procedimentos ginecológicos, urológicos ou de cirurgia geral).
O traumatismo fechado mais comum é a avulsão da junção ureteropélvica (lesão por desaceleração).

Sintomas:

Podem apresentar sintomas iniciais mínimos, frequentemente desvalorizados
Sintomas tardios: febre, dor no flanco e massa palpável (urinoma)

Diagnóstico:

A análise de urina pode ou não mostrar hematúria.
Podem ser detetadas na TC abdominal
Pielografia intravenosa se a TC não fizer o diagnóstico

Tratamento:

O tratamento definitivo deve ser realizado após outras lesões com risco de vida imediato terem sido abordadas.
As lesões ureterais requerem geralmente alguma reconstrução:
- Colocação de stent por cistoscopia
- Reparação cirúrgica sobre stent
- Derivação urinária

Trauma ureteral iatrogênico — Traumatismo ureteral iatrogénico sofrido durante a instrumentação do ureter
A pielografia intraoperatória mostra extravasamento de contraste (seta) do ureter esquerdo.
Imagem: “*Aftermath of Grade 3 Ureteral Injury from Passage of a Ureteral Access Sheath: Disaster or Deliverance?*” por Journal of Endourology Case Reports. Licença: CC BY 4.0, editado por Lecturio.

Complicações

O extravasamento de urina pode causar urinomas, abcessos.
Hidronefrose
Formação de cálculo
Hipertensão renal
Perda da função renal

Lesões do Trato GU Inferior

Anatomia

Lesões do trato GU inferior incluem:
- Bexiga
- Uretra
- Períneo
- Genitais
Altamente associadas a fraturas pélvicas

Lesões da bexiga

Extraperitoneal:

Limitada ao espaço extraperitoneal (a parede anterior da bexiga ou o colo da bexiga)
Sintomas:
- Edema escrotal
- Dor abdominal inferior localizada
- Incapacidade de urinar
- Hematúria macroscópica
Diagnóstico:
- Cistograma retrógrado
- Cistografia retrógrada por TC
- TC de abdómen e pélvis: mostra extravasamento de contraste da bexiga
Tratamento:
- Não cirúrgico
- Drenagem vesical prolongada contínua com algália (cateter de Foley)

Intraperitoneal:

Comunicação com o peritoneu (o fundo da bexiga)
Sintomas:
- Ausência de vontade de urinar
- Peritonite e dor com defesa abdominal
- Dor referida no ombro devido à irritação diafragmática
Diagnóstico:
- Ecografia, geralmente parte da avaliação focada com ecografia para trauma (exame FAST, pela singla em inglês)
- TC de abdómen
Tratamento: reparação cirúrgica

Lesões uretrais

Sintomas:

Sangue no meato uretral
Hematúria

Lesões da uretra anterior:

Lesão da uretra bulbar (esponjosa)
Associada a lesão perineal “em sela”
Sangue acumula-se no escroto → hematoma e equimose escrotais

Lesões da uretra posterior:

Lesão da uretra membranosa
Associada a fratura pélvica
A urina extravasa para o espaço retropúbico.
Posição elevada da próstata ao exame de toque retal

Diagnóstico: uretrograma retrógrado

Tratamento:

Drenagem da bexiga (cateter suprapúbico) com ou sem reparação tardia
A algaliação está contraindicada se houver sangue no meato uretral.

Rug trauma uretral — Indivíduo com história de traumatismo pélvico:
(a): Faz-se uma uretrografia retrógrada ao mesmo tempo que se injeta contraste na uretra posterior através de um cistoscópio flexível com a ponta na uretra prostática distal.
(b): A imagem mostra com precisão o tamanho e a localização do defeito.
Imagem: “RUG” por *University of California, Irvine, 333 City Boulevard West, Suite 1240, Orange, CA 92868, USA*. Licença: CC BY 3.0

Lesão perineal

O tratamento da equimose sem laceração consiste na pressão perineal (suporte escrotal com gaze).
As lacerações perineais com lesão uretral ou vesical requerem observação pela Urologia para excluir a presença de uma fístula uretrocutânea ou vesicocutânea.
Suspeita de rotura/torção testicular: tratamento cirúrgico para avaliar a capacidade de recuperação do tecido

Lesão peniana e escrotal

A ecografia é o método de imagem de eleição.
Tratamento:
- Não cirúrgico: se a túnica albugínea e a fáscia dartos estiverem intactas
- A penetração requer exploração/reparação cirúrgica.

Penile fracture — Fratura peniana: fotografia clínica mostrando um pênis edemaciado com deformação em ‘beringela’ e desvio para o lado direito
Imagem: “Synergism of clinical evaluation and penile sonographic imaging in diagnosis of penile fracture: a case report” por Bello JO. Licença: CC BY 2.0

Sonourethrogram of penile fracture — Fratura peniana: fotografia clínica mostrando um pênis edemaciado com deformação em ‘beringela’ e desvio para o lado direito
Imagem: “Synergism of clinical evaluation and penile sonographic imaging in diagnosis of penile fracture: a case report” por Bello JO. Licença: CC BY 2.0

Complicações

Incontinência urinária
Disfunção sexual
Estenose uretral

Referências

Runyon, M. (2020). Blunt genitourinary trauma: Initial evaluation and management. Retrieved December 19, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluation-and-management
Voelzke, B. (2020). Overview of traumatic lower genitourinary tract injuries in adults. Retrieved December 19, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-traumatic-lower-genitourinary-tract-injury
Voelzke, B. (2020). Overview of traumatic upper genitourinary tract injuries in adults. Retrieved December 19, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-traumatic-upper-genitourinary-tract-injuries-in-adults
Runyon, M. (2020). Penetrating trauma of the upper and lower genitourinary tract: Initial evaluation and management. Retrieved December 19, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/penetrating-trauma-of-the-upper-and-lower-genitourinary-tract-initial-evaluation-and-management
Diercks, D., & Clarke, S. (2020). Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. Retrieved December 20, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-abdominal-trauma-in-adults
Pereira, B.M.T., de Campos, C.C.C., Calderan, T.R.A. et al. (2013). Bladder injuries after external trauma: 20 years experience report in a population-based cross-sectional view. World J Urol 31: 913-917
Bayne, D., Zaid, U., Alwaal, A., Harris, C., McAninch, J., & Breyer, B. (2016). Lower genitourinary tract trauma. Trauma 18(1):12-20.
Koraitim, M.M., Marzouk, M.E., & Atta, M.A. (1996). Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urol. 77(6):876–80.
Chapple, C., Barbagli, G., & Jordan, G. (2004). Consensus statement on urethral trauma. BJU Int. 93(9):1195–202.

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