Traumatismo Cranioencefálico

Descrição Geral

Definição

O traumatismo cranioencefálico é uma lesão no crânio, cérebro e/ou em estruturas intracranianas.

Epidemiologia

• 2,8 milhões de pessoas por ano sofrem lesões cranioencefálicas nos Estados Unidos.
• 75% dos casos são considerados ligeiros.
• A lesão fatal mais comum
• Distribuição bimodal de idade, com maior incidência em crianças, adultos jovens e idosos
• Mais comum em homens do que mulheres

Etiologia

• Quedas (causa mais comum em idosos)
• Acidentes de veículos motorizados
• Acidentes de trabalho
• Desportos
• Agressão física

Classificação de Gravidade

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

• O exame GCS tem em conta o nível de consciência após um traumatismo cranioencefálico.
• Os pacientes recebem uma pontuação para a melhor resposta de cada parâmetro.
• Adicionam-se as pontuações de cada parâmetro, de forma a atingir uma pontuação total de 3–15.
• ↑ o número → melhor o prognóstico
• Pontuação ≤ 9:
  • Indica coma
  • O paciente requer intubação endotraqueal para proteção da via aérea

Escala de gravidade de lesão cerebral traumática (LCT)

• LCT ligeira:
  • GCS de 13-15
  • Mecanismo não grave
  • Perda de consciência de 0-30 minutos
  • Amnésia transitória, < 24 horas
• LCT moderada:
  • GCS de 9-12
  • Perda de consciência por > 30 minutos e < 24 horas
  • Cefaleias
  • Vómitos
  • Amnésia por > 24 horas e < 7 dias
  • Alteração do estado mental no momento da lesão
• LCT grave:
  • GCS < 9
  • Perda de consciência prolongada (> 24 horas)
  • Défices neurológicos
  • Amnésia > 7 dias

Fisiopatologia

Cronologia do evento

• Primário:
  • Ocorre no momento da lesão
  • Lesões por golpe (do lado do impacto) e contragolpe (do lado oposto)
  • Lesões de aceleração-desaceleração (movimento cerebral abrupto e deformação dentro da caixa craniana; comum em colisões de veículos motorizados)
• Secundário:
  • Lesões que ocorrem horas/dias/ semanas após o trauma
  • Resulta de uma resposta corporal ao trauma original
  • Mecanismos de lesão molecular (inflamação, apoptose, isquemia secundária)
  • Pode resultar em edema cerebral local ou difuso, hemorragia ou ↑ pressão intracraniana (PIC), distúrbios eletrolíticos
  • Pode levar ao coma e à morte

Tipos

• Aberto (penetrante):
  • Lesão que envolve a penetração do crânio, dura-máter e fratura da calote craniana
  • Ocorre lesão direta do tecido cerebral por fragmentos ósseos, ou outros objetos, como balas, facas, etc.
• Fechado:
  • Mais comum do que lesões abertas
  • Crânio e dura-máter intactos
  • Ocorre danos cerebrais por mecanismo de aceleração-desaceleração.
  • Pode ser focal ou difuso

Tipos de Lesões

Fraturas cranianas

• Ocorrem quando a força mecânica excede a integridade da calote craniana
• Frequentemente associadas a lesões intra e extracranianas
• A fratura do osso parietal é mais comum.

Fraturas lineares:

• Fraturas cranianas mais comuns
• O paciente apresenta edema envolvendo o local da fratura.
• Raramente ocorrem sintomas neurológicos ou hemorragia intracraniana.
• Geralmente não é necessária qualquer intervenção.

Fraturas cominutivas:

• Complexas, com vários fragmentos ósseos
• Associadas a uma força de impacto significativa
• Frequentemente tornam-se fraturas deprimidas

Fraturas deprimidas:

• Uma força significativa resulta no deslocamento para dentro de uma parte do crânio.
• Podem ser fechadas ou abertas (com laceração craniana)
• Ao exame objetivo, pode-se observar uma área significativamente deprimida
• Podem lacerar a dura-máter, criar um ponto de entrada ao líquido cefalorraquidiano e causar uma infeção
• A apresentação clínica depende da lesão cerebral subjacente.

Fraturas elevadas:

• Elevação de um fragmento ósseo acima da calote craniana
• Raras, geralmente envolvem os ossos frontais
• Associadas ao impacto tangencial
• Geralmente apresentam lesão cerebral subjacente significativa

Fraturas da base do crânio:

• Incluem fraturas das seguintes estruturas:
  • Lâmina cribriforme do osso etmóide
  • Lâmina orbital do osso frontal
  • Osso temporal
  • Osso esfenóide
  • Osso occipital
• Mais comum através de um osso temporal
• Hematomas epidurais comuns (lesão da artéria e veia meníngeas médias)
• A apresentação depende do grau de lesão cerebral, dos nervos cranianos e vasos:
  • Rinorreia ou otorreia (extravasamento de líquido cefalorraquidiano (LCR))
  • Hemotímpano (sangue posteriormente à membrana timpânica)
  • Olhos de guaxinim (equimoses periorbitais)
  • Sinal de Battle (equimose retroauricular ou na região mastóide)
  • Hemorragia subconjuntival
  • Náuseas e vómitos
  • Paralisia de nervos cranianos

Hemorragia intracraniana

Contusões cerebrais focais:

• Lesões hemorrágicas mais comuns
• Geralmente em regiões basais frontais e temporais
• A rotura dos vasos intraparenquimatosos pode levar a hematomas intracerebrais de maior extensão.

Hemorragia extra-axial:

• Hematoma epidural:
  • Resulta da rotura da artéria meníngea média
  • Condição potencialmente fatal
  • Expansão rápida da coleção de sangue no espaço potencial entre o crânio e a dura-máter
  • Perda inicial de consciência marcada por intervalo lúcido (recuperação neurológica temporária)
  • A tomografia computadorizada (TC) mostra coleção de sangue biconvexa e hiperdensa que não ultrapassa as linhas de sutura.
  • Geralmente requer cirurgia emergente
• Hematoma subdural:
  • Coleção de sangue entre a dura-máter e a membrana aracnóide, devido à rotura das veias-ponte
  • A TC mostra coleção de sangue em forma de crescente que ultrapassa as linhas de sutura.
• Hemorragia subaracnoideia:
  • Resulta da rotura de pequenos vasos piais
  • Normalmente em fissuras sylvianas e cisternas interpedunculares
  • Pode se estender numa hemorragia intraventricular

Lesão axonal difusa (LAD)

• Associada a lesão de aceleração-desaceleração com movimento irrestrito da cabeça
• As forças rotacionais afetam as áreas cerebrais com diferentes densidades (junção de matéria cinzenta-branca).
• Os sintomas podem ser ligeiros, mas geralmente são graves.
• Os pacientes com LAD grave apresentam perda de consciência, que persiste até o estado vegetativo (90% dos casos).
• A TC ou a ressonância magnética (RM) mostra inúmeras hemorragias pontilhadas minúsculas com desfoque da interface cinzenta-branca.
• Causa mais significativa de morbidade em pacientes com LCT, pois resulta num estado vegetativo

Concussão

• LCT ligeira
• Pontuação GCS 13-15
• Geralmente sem anormalidades visíveis na TC
• Considerada um distúrbio funcional e não anatómico
• Resultados de contusões corticais ligeiras nos lados do golpe ou contragolpe
• Lesão axonal ligeira
• Os primeiros sintomas de concussão incluem:
  • Cefaleias
  • Tonturas
  • Desorientação
  • Amnésia para o evento traumático
  • Náuseas e vómitos
• Síndrome pós-concussão:
  • Os sintomas persistem semanas a meses após a lesão.
  • Cefaleia, tonturas, deficiência cognitiva e sintomas psicológicos
  • Pode ser resultado de lesão secundária:
    • Libertação de neurotransmissores excitatórios
    • Geração de radicais livres

Diagnóstico

História clínica e exame objetivo

• Perda de consciência relatada e a sua duração
• Estado mental (avaliação GCS)
• Lacerações do couro cabeludo, fraturas palpáveis
• Sinais de fraturas da base do crânio:
  • Oto-/rinorreia
  • Equimoses (periorbitais, periauriculares)
  • Hemorragia conjuntival, sangue posteriomente às membranas timpânicas
• Exame neurológico

Canadian CT Head Rule (CCHR)

O CCHR é usado para determinar a necessidade de TC em pacientes adultos no serviço de urgência com traumatismos cranianos ligeiros. A sua sensibilidade é de cerca de 100% na identificação de traumas cerebrais clinicamente significativos (i.e., traumas que requerem intervenção neurocirúrgica).

Requisitos:

• Nenhum dos critérios de exclusão foi cumprido.
• Pelo menos 1 dos critérios de inclusão está presente.

Critérios de inclusão:

• Perda de consciência
• Amnésia para o evento de traumatismo craniano
• Desorientação testemunhada
• GCS 13-15

Critérios de exclusão:

• Idade <16 anos
• Anticoagulantes
• Convulsão após lesão

Fatores de alto risco:

• GCS <15 2 horas pós-lesão
• Suspeita de fratura craniana exposta
• Sinal de fratura na base do crânio
• Mais de dois episódios de vómitos
• Idade > 65 anos

Fatores de risco médio:

• Amnésia pós-evento > 30 minutos
• Mecanismo perigoso de lesão
• Pedestre atropelado por veículo motorizado
• Passageiro projetado do veículo motorizado
• Queda de > 1 metro ou 5 degraus abaixo

Interpretação:

• Se não houver fatores de risco, a TC cranioencefálica é desnecessária.
• Se algum dos fatores de risco acima forem identificados, deve ser obtida uma TC cranioencefálica.

Imagiologia

• TC sem contraste (1ª linha):
  • Fraturas cranianas
  • Lesão da dura-máter
  • Desvio da linha média
  • Hemorragia (epidural, subdural, subaracnoideia, intracerebral)
  • Lesão axonal difusa (LAD)
• Angiografia por TC: se houver suspeita de lesão vascular
• RM:
  • Para diagnóstico tardio (> 48 horas após o trauma)
  • Pode avaliar a contusão e concussão melhor do que a TC

Tratamento

Tratamento inicial

• Proteção da via aérea: intubação geralmente necessária em doentes com GCS < 9
• Fluidoterapia de ressuscitação, oxigenoterapia
• Avaliação e tratamento de lesões associadas
• Terapia antifibrinolítica:
  • Em LCT moderadas (GCS 9-12)
  • Dentro das 3 horas após a lesão
  • Reduz a mortalidade

Concussão (LCT ligeira)

• Sem tratamento específico
• Observação por 4-6 horas ou TC sem contraste
• Evitar narcóticos ou qualquer substância que possa alterar o estado mental do paciente.
• Controlar a dor com fármacos de venda livre, como paracetamol ou ibuprofeno.
• Os atletas devem se abster de desportos de contacto, até indicação contrária por um médico.

LCT moderada ou grave

Abordagem em cuidados intensivos (geralmente necessária):

• Manter a euvolemia (fluidos intravenosos isotónicos).
• Manter a pressão de perfusão cerebral:
  • Evitar hipotensão.
  • Monitorizar a PIC (se GCS < 9 ou evidência de hemorragia).
• Ventilação mecânica
• Corrigir coagulopatia
• Manter a temperatura corporal ideal e os níveis normais de glicose
• Profilaxia para convulsão

Controlo da PIC:

• Elevação da cabeça
• Hiperventilação
• Sedação e analgesia
• Drenagem do LCR: através de uma ventriculostomia
• Terapia osmótica:
  • Solução salina hipertónica
  • Manitol

Cirurgia:

• Craniectomia descompressiva para elevação refratária da PIC
• Evacuação do hematoma:
  • Epidural: se > 30 cc de sangue
  • Subdural: se > 10 mm ou > 5 mm de desvio da linha média na TC
  • Intracerebral: se efeito de massa significativo
• Encerramento da dura-máter, desbridamento, elevação:
  • Em fraturas cranianas deprimidas
  • Em lesões penetrantes