Traumatismo Abdominal Aberto

Descrição Geral

Definição

Um traumatismo abdominal aberto é o resultado de um traumatismo causado por um objeto que perfura a pele, entrando no corpo e criando uma ferida.

• Pode, muitas vezes, causar danos que resultam em choque e infeção.
• A gravidade depende dos órgãos afetados, das características do objeto e da quantidade de energia transmitida.

Epidemiologia

• Demografia:
  • 90% dos casos ocorrem em homens.
  • 22,5% das mortes por armas de fogo ocorrem em indivíduos dos 20 aos 24 anos, embora esta faixa etária represente apenas 7% da população.
• Por localização:
  • 35% dos pacientes traumatizados são admitidos em centros de trauma urbanos.
  • Até 12% são admitidos em centros suburbanos ou rurais.
• 40% dos homicídios e 16% dos suicídios por arma de fogo envolvem lesões no tronco.
• Órgãos frequentemente lesados:
  • Intestino delgado (50%)
  • Intestino grosso (40%)
  • Fígado (30%)
  • Estruturas vasculares intra-abdominais (25%)

Etiologia

• Ferimentos por arma de fogo (65% dos casos)
• Ferimentos por arma branca (i.e. facadas)
• Objetos estranhos resultantes de colisão de veículos motorizados ou de outros traumas
• Ossos fraturados

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Mecanismo de lesão

• O projétil passa pelo tecido e desacelera, transferindo energia cinética para o tecido.
• A velocidade ↑ causa mais danos do que a massa e a energia cinética aumenta com a velocidade
• O objeto penetrante cria uma cavidade no tecido → cavitação permanente
• Projéteis de média e alta velocidade criam lesões de cavitação secundárias quando o objeto entra no corpo:
  • Uma onda de pressão afasta o tecido da sua localização inicial.
  • Os tecidos retraem novamente, preenchendo a cavidade. Ainda assim, a criação da cavidade causa danos significativos.

Manifestações clínicas

• Lacerações
• Hemorragia abdominal
• Evisceração intestinal
• Contusões abdominais
• Sinais de peritonite (desconforto, distensão, rigidez e defesa abdominais, e febre)
• Instabilidade hemodinâmica

Diagnóstico

Tendo em conta a grande variedade e gravidade das lesões associadas ao trauma abdominal aberto, uma história e exame objetivo atempados, mas cuidadosos, são necessários para encaminhar a marcha diagnóstica com exames imagiológicos.

História clínica

• Mecanismo de trauma:
  • Pode sugerir a gravidade da lesão
  • Ferimentos por arma de fogo:
    • Calibre e tipo de munição utilizada
    • Grau de fragmentação da bala
    • Distância do atirador (mais perto → maior energia cinética)
  • Ferimentos por arma branca:
    • Padrões de lesão mais previsíveis do que ferimentos por arma de fogo
    • Tipo de faca e comprimento da lâmina
    • Associado a menor incidência de lesões intra-abdominais
• História prévia de trauma
• Consumo de drogas (ilícitas e prescritas) ou de álcool pelo paciente
• História cirúrgica prévia
• Quantidade de sangue perdida (no local, quantificada por paramédicos, e no hospital)

Exame objetivo

• Avaliação da via aérea (airway), respiração (breathing) e circulação (circulation) (ABC):
  • Via aérea:
    • Pesquisar corpos estranhos que estejam a obstruir a via aérea.
    • Avaliar a presença de lesão traqueal (que significa uma intubação mais complexa).
    • Avaliar a presença de sons respiratórios incomuns (o estridor sugere estreitamento por corpo estranho ou edema).
  • Respiração:
    • Observar o movimento da parede torácica, pretendendo uma respiração uniforme e espontânea (movimento paradoxal do tórax sugere a presença de “volet costal”).
    • Auscultar os sons respiratórios (se diminuídos, ou assimétricos, podem sugerir pneumotórax ou hemotórax).
  • Circulação:
    • Palpar pulsos em todas as 4 extremidades (taquicardia sugere instabilidade hemodinâmica ou pneumotórax).
    • Avaliar o preenchimento capilar nas extremidades.
• Avaliação secundária:
  • Examinar o paciente na totalidade.
  • A presença de uma lesão externa deve motivar a investigação da lesão interna correspondente:
    • Observar as feridas de entrada (e as feridas de saída, se houver).
    • Não existe ferida de saída numa lesão por punção, apenas numa lesão penetrante.
  • Avaliar a necessidade de exames imagiológicos com base nos achados do exame objetivo.
  • Sinais associados a lesão intra-abdominal grave:
    • Hipotensão (com ou sem distensão abdominal)
    • Pressão de pulso estreita
    • Taquicardia
    • Dificuldade respiratória
    • Sinais de perfusão inadequada
    • Sinais peritoneais
    • Dor abdominal generalizada que não resolve

Imagiologia

• FAST (do inglês, focused assessment with sonography for trauma): realizado em todos os pacientes (estáveis ou instáveis) para avaliar a presença de hemorragia intraperitoneal e derrame pericárdico
  • Pacientes hemodinamicamente instáveis:
    • FAST positivo → laparotomia emergente
    • FAST negativo → pesquisar fontes de hemorragia extra-abdominais (fratura do fémur)
    • Equívoco FAST → lavagem peritoneal diagnóstica (LPD), ou estabilizar paciente e realizar tomografia computadorizada (TC)
  • Pacientes hemodinamicamente estáveis:
    • FAST positivo → laparotomia emergente
    • FAST negativo, baixo risco de lesão intra-abdominal → observação
    • FAST negativo ou equívoco com alto risco de lesão intra-abdominal → TC
• Radiografia: orientado pelos achados ao exame objetivo:
  • Radiografia de tórax: pode mostrar ar intraperitoneal livre ou herniação do conteúdo abdominal.
  • Radiografia pélvica: As fraturas pélvicas podem ser uma fonte de hemorragia ou causar lesões vesicais.
  • A radiografia pode ajudar a localizar balas e estilhaços remanescentes de uma lesão penetrante.
• Tomografia computadorizada abdominal com contraste:
  • Exame imagiológico de eleição em pacientes estáveis
  • Fornece informação relativa a estruturas retroperitoneais, diafragma e órgãos abdominais sólidos
  • Exame mais sensível e específico na determinação da gravidade de lesões hepáticas e esplénicas

Outros exames de diagnóstico

• Hematócrito:
  • < 30% é sugestivo de lesão intra-abdominal
  • Hematócrito normal não exclui lesão grave.
• Análise de urina: A presença de sangue é sugestiva de lesão renal grave.
• Perfil hepático
• LPD:
  • Procedimento invasivo usado para avaliar a presença de sangue na cavidade abdominal: Um cateter é colocado na cavidade peritoneal e o líquido é aspirado e avaliado.
  • Não é realizada com frequência, mas pode ser uma alternativa quando a TC e o FAST não estão disponíveis.

Considerações sobre lesões

Os traumatismos abertos podem afetar mais do que apenas a área que está obviamente lesada externamente. Assim, as lesões das estruturas adjacentes devem ser investigadas.

• Dorso e flancos:
  • Avaliar as estruturas retroperitoneais e intraperitoneais.
  • A lesão diafragmática é possível.
• Na região toracoabdominal, é necessário avaliar:
  • Órgãos/estruturas intra-abdominais
  • Envolvimento diafragmático
  • Estruturas cardíacas (e.g., tamponamento pericárdico), especialmente se a lesão for próxima ao processo xifóide
• Em lesões torácicas inferiores (a partir da linha mamária, anteriormente – 4º espaço intercostal (EIC) – ou ângulo inferior da escápula), considerar uma lesão intraperitoneal com elevado grau de suspeição.

Tratamento

O tratamento histórico e sistematicamente utilizado do traumatismo abdominal aberto é a laparotomia. Avanços recentes nos exames imagiológicos, assim com a melhor compreensão dos padrões de lesão, resultaram em abordagens terapêuticas mais conservadoras.

Abordagem inicial

Avaliação da estabilidade do paciente, correlação com exames de diagnóstico e determinação da necessidade de cirurgia imediata:

• Ressuscitação com fluidos:
  • Colocação de 2 acessos EV de grande calibre
  • Administração EV de fluidos
  • Reposição sanguínea
• Deixar quaisquer objetos estranhos no local até que o tratamento definitivo (e.g., remoção cirúrgica) seja estabelecido.
• Antibioterapia de largo espectro:
  • Indicada em pacientes que necessitem de tratamento cirúrgico
  • Não é necessária em casos que requerem tratamento conservador.
• Profilaxia do tétano
• Indicações para laparotomia imediata:
  • Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica < 90 mm Hg)
  • Sinais de peritonite
  • Evisceração intestinal
  • Empalamento
  • Presença significativa de sangue ao toque retal ou na sonda nasogástrica (SNG)
• Laparotomia de emergência:
  • As bases da laparotomia são controlar a hemorragia e prevenir a contaminação GI.
  • Todos os 4 quadrantes do abdómen são preenchidos com compressas de laparotomia para identificar fontes de hemorragia e lesões localizadas, e para evitar a propagação do conteúdo GI.
  • Órgãos lesados, como o fígado, podem ser comprimidos manualmente para tamponar a hemorragia.
  • Casos graves de hemorragia podem necessitar de ligadura de artérias.

Estratégias conservadoras

• Em pacientes hemodinamicamente estáveis:
  • Avaliação secundária
  • FAST:
    • Abordagem recomendada dependente do resultado
    • Se o FAST for positivo, o paciente estiver intoxicado ou não responder ➝ prosseguir com a laparotomia.
  • Exploração local da ferida:
    • Preferencialmente realizada por 2 indivíduos
    • Requer sedação e anestesia local
    • Se a ferida no abdómen anterior não perfurar a fáscia do reto anterior → realizar cuidados da ferida e ponderar alta (dependendo das lesões associadas).
  • Tomografia computadorizada e/ou outros exames imagiológicos indicados
• Alternativas à laparotomia:
  • Reavaliações frequentes em pacientes estáveis
  • Observação durante pelo menos 24 horas recomendada em:
    • Idade > 65 anos
    • Pacientes medicados com anticoagulantes ou antiplaquetários
    • Outras lesões significativas
    • Comorbilidades médicas
  • Procedimentos de radiologia de intervenção para lacerações do baço e fígado com hemorragia ativa

Relevância Clínica

• Traumatismo abdominal fechado: normalmente envolve a lesão da cavidade abdominal por desaceleração, esmagamento ou lesões de compressão externa. As estruturas mais lesadas são o fígado e o baço. O tratamento depende da estabilidade hemodinâmica do paciente e da gravidade da lesão.
• Avaliação ABC: A avaliação ABC é uma abordagem para o tratamento de pacientes críticos. Via aérea (airway), respiração (breathing) e circulação (circulation) são os primeiros passos essenciais a serem abordados ao avaliar um paciente. Estes passos são facilmente adaptáveis em muitas situações, incluindo pacientes que não respondem, paragens cardíacas e pacientes críticos por doença médica ou trauma. Para o paciente traumatizado, o ABC está incluído na avaliação primária (ou inicial) e no tratamento das lesões.
• Lesão esplénica: Em traumatismos fechados, o fígado e o baço são os órgãos mais frequentemente lesados. Geralmente, a lesão esplénica está associada a fraturas de costela inferior esquerda. As características clínicas da lesão esplénica incluem hipotensão, taquicardia, dor abdominal, dor na parede torácica esquerda e dor no ombro esquerdo (dor referida por irritação do nervo frénico consequente da hemorragia esplénica).
• Lesão pélvica: Lesões pélvicas e fraturas pélvicas estão entre as piores complicações de traumatismos abdominais fechados. As características clínicas incluem hipotensão, dor agravada com o movimento, hematúria macroscópica e equimoses peripélvicas. O toque retal é importante para identificar lesões no reto e localizar a próstata. O tratamento é, geralmente, de suporte, embora possa ser necessária, por vezes, a estabilização cirúrgica.