Trato Urinário: Anatomia

Embriologia

Rins e ureteres

Os rins passam por 3 fases embriológicas:

• Pronefros:
  • Estrutura segmentada e sem função constituída por um ducto do qual uma série de túbulos se ramifica em direção à linha média (1 de cada lado)
  • Regride e desaparece em ou logo após a 4ª semana
• Mesonefros:
  • O tecido mesonéfrico forma-se na 4ª semana e está conectado ao ducto pronéfrico através do ducto mesonéfrico.
  • O ducto mesonéfrico (wolffiano) conecta-se à cloaca e o broto ureteral cresce a partir do ducto.
• Metanefros:
  • O broto ureteral encontra o blastema metanéfrico, formando o metanefros.
  • Desenvolvimento a partir do broto ureteral: ureter, pelve renal, 5 cálices maiores, cálices menores, ductos coletores
  • Desenvolvimento a partir do blastema metanéfrico: cápsula de Bowman, túbulos proximais e distais, ansa de Henle
  • Os rins ascendem, acompanhados pelo alongamento dos ureteres.

Bexiga e uretra

• Quando o ducto mesonéfrico se funde com a cloaca, uma porção do ducto torna-se parte da bexiga posterior.
• Durante a 7ª semana de gestação, a cloaca é dividida pela membrana/septo urogenital em componentes ventral (seio urogenital) e dorsal (reto).
• O seio urogenital dá origem à bexiga (cranialmente) e à uretra (caudalmente).

Ureteres

Anatomia

Descrição:

• Tubos musculares em forma de S dobráveis
• Aproximadamente 25 cm de comprimento
• Início: junção ureteropélvica
  • Ao nível da segunda vértebra lombar à esquerda
  • O direito tem início um pouco mais baixo
• Extremidade: junção ureterovesicular

Função:

A função dos ureteres é transportar a urina da pelve renal para a bexiga.

Percurso dos ureteres:

• Deixam os rins posteriormente à artéria e veia renal
• Descem anteriormente ao músculo psoas maior, onde os vasos gonadais cruzam anteriormente.
• O ureter direito viaja atrás do duodeno.
• O ureter esquerdo segue lateralmente aos vasos mesentéricos inferiores.
• Os ureteres entram, então, na pelve, cruzando os vasos ilíacos (geralmente na bifurcação da artéria ilíaca comum em artéria ilíaca interna e externa).
• Os ureteres correm para a bexiga na face posterior do trígono.

3 locais de estreitamento:

• Junção ureteropélvica
• Cruzamento das artérias ilíacas comuns
• Junção ureterovesicular

Vascularização e drenagem linfática:

• Suprimento sanguíneo arterial do ureter superior ou abdominal:
  • Artéria renal
  • Artérias gonadais
  • Ramo ureteral da aorta abdominal
  • Artérias ilíacas comuns
• Ureter distal: ramos ilíacos comuns e ramos ilíacos internos (artérias uterinas e vesicais)
• A drenagem venosa segue o suprimento arterial.
• Drenagem linfática:
  • Nódulos ilíacos internos, externos e comuns
  • Ureter esquerdo principalmente para os gânglios paraaórticos esquerdos
  • Ureter direito principalmente para os gânglios paracavais e interaortocavais direitos

Inervação:

• Pacemaker intrínseco: o peristaltismo é gerado pelas células pacemaker na pelve renal para facilitar o movimento da urina.
• Simpática:
  • Pré-ganglionar: T10–L1
  • Pós-ganglionar: fibras dos plexos autónomos hipogástricos aorticorrenais, superior e inferior
• Parassimpática: S2-S4

Histologia

Estrutura da parede ureteral do lúmen para o exterior:

• Túnica mucosa: consiste numa camada de epitélio de transição (urotélio)
• Lâmina própria: tecido conjuntivo laxo
• Túnica muscular: camada mais espessa, com tecidos musculares organizados em espiral, que são responsáveis pelo peristaltismo.
  • Camada longitudinal (stratum longitudinale)
  • Camada circular (stratum circulare)
• Túnica adventícia:
  • Camada de tecido conjuntivo
  • Local de vasos sanguíneos e nervosos

Bexiga

Anatomia

Descrição:

• Órgão oco e muscular que se situa no assoalho pélvico e recebe a urina através dos ureteres.
• A musculatura conecta-se com a da uretra, funcionando como um esfíncter uretral interno.
• Conectado:
  • Ao umbigo através do ligamento umbilical medial
  • Às paredes pélvicas por áreas espessadas da fáscia pélvica
• A capacidade média da bexiga é de 400 mL.

Partes:

• Ápice: localizado anterossuperiormente, em direção à sínfise púbica
• Corpo: parte principal da bexiga
• Fundo: base da bexiga, localizado posteriormente
• Trígono: área triangular dentro do fundo, definida pelos 2 orifícios ureterais
• Pescoço da bexiga:
  • Formado pela convergência do fundo e das 2 superfícies inferolaterais da bexiga
  • Contínuo com a uretra

Relações espaciais:

• Nas mulheres, a bexiga urinária é anterior ao útero e à parede vaginal anterior.
• Nos homens, a bexiga urinária é anterior ao reto.

Vascularização e drenagem linfática:

• Suprimento arterial:
  • Artérias vesicais superiores e inferiores (ramos indiretos das artérias ilíacas internas)
  • Também da artéria obturadora e da artéria glútea inferior
• Drenagem venosa: a maioria drena para a veia ilíaca interna
• Drenagem linfática: a maioria via gânglios ilíacos externos

Inervação:

• Inervação simpática:
  • Os níveis espinhais torácicos inferiores e lombares superiores (T10-L2) no plexo e nervo hipogástricos
  • Estimula o relaxamento do detrusor → retenção de urina
• Inervação parassimpática:
  • Os nervos espinhais sacrais (S2-S4) formam os nervos esplâncnicos pélvicos.
  • Estimula a contração do detrusor → micção
• Inervação somática:
  • O nervo pudendo (S2-S4), um ramo do plexo sacral
  • Controlo voluntário do esfíncter uretral externo
• Mecanorrecetores (parede da bexiga):
  • Sensação de plenitude ou distensão da bexiga
  • Os sinais são transmitidos ao SNC através das fibras aferentes viscerais gerais do nervo esplâncnicos hipogástrico e do nervo pélvico.

Histologia

Descrição microscópica da estrutura da parede (do lúmen para o exterior):

• Epitélio de transição (urotélio):
  • O urotélio forma uma série de rugas, pregas mucosas espessas que se achatam quando a bexiga fica cheia.
  • A área que é lisa (ou sem rugas) é o trígono.
  • O trígono consiste em:
    • Camada apical (células guarda-chuva): camada mais interna que atua como uma barreira para o lúmen
    • Camada intermediária: 2-3 camadas de células poligonais
    • Camada basal: 2-3 camadas de células cuboidais
• Lâmina própria: tecido conjuntivo laxo que suporta a separação do urotélio da muscular própria
• Muscular própria (músculo detrusor da parede da bexiga):
  • Consiste em:
    • Camada longitudinal interna
    • Camada circular intermediária
    • Camada longitudinal externa
  • O orifício uretral interno é circundado pelo esfíncter uretral interno, que está sob controlo do sistema autónomo simpático.
  • Os sinais parassimpáticos estimulam a contração do músculo detrusor, levando à micção.
• Serosa: fina camada de tecido conjuntivo que continua com a camada peritoneal
• Adventícia: camada de tecido conjuntivo onde a serosa não está presente

Uretra: Masculina e Feminina

Uretra masculina

Descrição:

• Estende-se do orifício uretral interno no colo da bexiga até o orifício uretral externo da glande do pénis
• Muito mais longa que a uretra feminina (até 25 cm de comprimento)
• Responsável pela passagem da urina (a partir da bexiga) e do sémen (a partir dos ductos ejaculatórios)

Segmentos estruturais:

• Uretra pré-prostática:
  • Intramural
  • Estende-se do colo da bexiga até à próstata
• Uretra prostática (dentro da próstata):
  • 3-4 cm de comprimento
  • Recebe os ductos prostáticos e ductos ejaculatórios (dos testículos e das vesículas seminais)
• Uretra membranosa:
  • 2 cm de comprimento
  • Passa pelo diafragma urogenital
  • Rodeada pelo esfíncter uretral externo, que controla voluntariamente a micção
• Uretra peniana (esponjosa):
  • Atravessa o corpo esponjoso do pénis
  • Termina no orifício uretral externo (meato)
  • Recebe os ductos das glândulas bulbouretrais (Cowper)

Neurovasculatura e drenagem linfática:

• Suprimento arterial:
  • Uretra prostática: artéria vesical inferior (ramo da artéria ilíaca interna)
  • Uretra membranosa: artéria bulbouretral (ramo da artéria pudenda interna)
  • Uretra peniana: ramos da artéria pudenda interna
• Drenagem venosa: segue o suprimento arterial
• Drenagem linfática:
  • Gânglios ilíacos internos
  • Gânglios inguinais profundos e superficiais
• Inervação: plexo prostático (fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais)

Histologia:

• Urotélio:
  • Urotélio desde a uretra pré-prostática à uretra prostática proximal
  • O epitélio colunar pseudoestratificado ou estratificado forma a uretra membranosa até a uretra peniana.
  • Epitélio escamoso estratificado distalmente (glande)
• Lâmina própria: tecido conjuntivo com plexos venosos
• Muscular: camadas longitudinais e circulares

Uretra feminina

Descrição:

• Muito mais curta que a uretra masculina (aproximadamente 5 cm de comprimento)
• Estende-se do orifício uretral interno no colo da bexiga até uma área entre os pequenos lábios; embutida na parede anterior da vagina
• Corre posteriormente à sínfise púbica e atravessa a membrana perineal e o assoalho pélvico

Partes:

• A área proximal (cerca de ⅔) é circundada pelo músculo do esfíncter uretral externo (fibras circulares)
• A extremidade distal é circundada pelo músculo compressor da uretra.
• O orifício uretral externo está localizado:
  • Anteriormente à abertura vaginal
  • 2-3 cm posteriormente ao clitóris
• Em ambos os lados do orifício situam-se 2 glândulas mucosas (glândulas de Skene).

Neurovasculatura e drenagem linfática:

• Suprimento arterial: artéria pudenda interna, artéria vaginal
• Drenagem venosa: veias pudendas internas
• Drenagem linfática:
  • Gânglios ilíacos internos (uretra proximal)
  • Gânglios inguinais superficiais (uretra distal)
• Inervação: nervo pudendo, plexo vesical

Histologia:

• Urotélio
  • Epitélio de transição com múltiplas camadas
  • Distalmente, possui um epitélio escamoso não queratinizado
• Lâmina própria: tecido conjuntivo com complexos venosos
• Muscular: consiste numa camada longitudinal e uma circular (stratum longitudinale e circulare)

Micção

Regulação

• A bexiga tem 2 estados de função:
  • Fase de armazenamento de urina (enchimento da bexiga)
  • Fase de esvaziamento
• Controlo mediado pelo SNC e pela medula espinhal:
  • Centro miccional na ponte (PMC, pela sigla em inglês):
    • Controla a contração da bexiga/detrusor e o relaxamento do esfíncter
    • Permite a micção (esvaziamento) quando a supressão dos centros cerebrais superiores cessa
  • Substância cinzenta periaquedutal (PAG, pela sigla em inglês):
    • Recebe estímulos para a distensão da bexiga (da medula sacral)
    • Envia informação para centros cerebrais superiores (e.g., córtex pré-frontal) e PMC, servindo assim como uma estação de retransmissão
  • Centros cerebrais superiores:
    • Desempenham um papel crucial na inibição do PMC se a micção for considerada inadequada
    • Reduz a vontade de urinar e permite o armazenamento de urina
    • Além disso, o córtex motor controla o esfíncter uretral externo (músculo voluntário).

Micção

• A fase de enchimento é caracterizada por:
  • Contração simpática do esfíncter uretral interno
  • Distensão do detrusor sem contrações reflexas sob estimulação simpática
  • Aumento do tónus dos músculos intrínsecos da uretra
• À medida que a bexiga enche, a contratilidade do detrusor aumenta, enviando sinais aferentes para o cérebro (PMC e centros cerebrais superiores) através da PAG:
  • Se a micção não for possível, o córtex anula estes sinais e a micção é atrasada.
  • Se a micção for possível, os sinais são enviados do centro miccional na ponte para a medula espinhal para iniciar o reflexo da micção.
  • Acima da capacidade máxima de enchimento da bexiga, o reflexo da micção anula o controlo cortical.
• A fase de micção é caracterizada por:
  • Relaxamento do esfíncter uretral externo (inervação somática)
  • Relaxamento do esfíncter uretral interno e abertura do colo da bexiga (inervação simpática)
  • Contração do músculo detrusor (inervação parassimpática)
  • A parede abdominal e os músculos do assoalho pélvico auxiliam a micção, aumentando a pressão na bexiga e ajudando a alcançar o esvaziamento completo.

Relevância Clínica

• Extrofia da bexiga: anomalia congénita que envolve a protrusão da bexiga urinária através de um defeito na parede abdominal. Esta condição está ocasionalmente associada a outras anomalias da genitália, trato urinário ou parede pélvica. O diagnóstico é óbvio ao nascimento. O tratamento é a reconstrução cirúrgica da bexiga e deve ser realizado em centros médicos experientes.
• Distúrbios do pénis e da uretra masculina: condições congénitas, que incluem epispádias (a uretra não se abre na ponta do pénis, mas na superfície peniana dorsal) e hipospádias (a uretra não se abre na ponta do pénis, mas na superfície ventral).
• Infeção do trato urinário: condição inflamatória de etiologia infecciosa que envolve o trato urinário. Anatomicamente, estas infeções podem ser divididas em infeções do trato urinário superior e inferior.
• Nefrolitíase: condição clínica caracterizada pela presença de cálculos no rim ou ao longo do trato urinário. A nefrolitíase apresenta-se com dor aguda no flanco, disúria e, ocasionalmente, hematúria. A TC sem contraste é o método diagnóstico de escolha. A abordagem do doente depende do tamanho da pedra. Pequenos cálculos, que provavelmente passarão espontâneamente, são tratados de forma conservadora, com hidratação e analgésicos. Os cálculos grandes, que provavelmente não passarão espontaneamente, são tratados com litotripsia extracorporal por ondas de choque, ureterorrenoscopia ou nefrolitotomia percutânea.
• Incontinência urinária: perda involuntária do controlo da bexiga ou micção não intencional. Existem 5 tipos de incontinência urinária: de esforço, de urgência, mista, de extravasamento e funcional. A etiologia da incontinência urinária é multifatorial. Para as mulheres, os fatores de risco incluem partos vaginais anteriores e menopausa; para os homens, o principal fator de risco é a cirurgia de próstata prévia. O diagnóstico é clínico. O tratamento depende do(s) tipo(s) de incontinência e da etiologia.
• Obstrução do trato urinário: manifesta-se como incapacidade da urina passar pelos ureteres, bexiga ou uretra devido a um bloqueio parcial ou completo. A hiperplasia prostática benigna, as neoplasias e os cálculos renais estão entre as etiologias da obstrução. A apresentação e o tratamento dependem da condição subjacente.
• Refluxo vesicoureteral: fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e para o rim. O refluxo vesicoureteral pode ser assintomático e resolver espontaneamente, ou pode precisar de correção cirúrgica. A condição está associada a infeções frequentes do trato urinário, levando a pielonefrite e nefropatia.