Tratamento da Dor Obstétrica

Descrição Geral

Definição

O tratamento da dor obstétrica consiste no uso de medidas, farmacológicas e não farmacológicas, disponíveis para ajudar a controlar o desconforto durante o trabalho de parto e o parto. Estas medidas podem ser utilizadas em partos vaginais espontâneos e cesarianas.

Perceção materna da dor do trabalho de parto

• A dor do trabalho de parto é influenciada pelas circunstâncias emocionais, motivacionais, cognitivas, sociais e culturais da mulher.
• A perceção pode variar significativamente entre as mulheres.
• A dor pode ser afetada pelos seguintes fatores:
  • Posição fetal
  • Forma e tamanho da pelve materna
  • Paridade materna (ou seja, mulheres nulíparas vs. multíparas)
  • Integridade das membranas fetais (ou seja, rota vs. intacta)
  • Comorbilidades médicas (por exemplo, fibromialgia)
  • Complicações obstétricas (por exemplo, infeção intra-amniótica)

Técnicas não farmacológicas para o tratamento da dor

• Deambulação
• Mudanças de posição
• Massagem
• Água quente (por exemplo, banho de chuveiro ou banheira)
• Meditação/auto-hipnose

Indicações para o tratamento farmacológico da dor

Segundo o American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), “Em nenhuma circunstância, é considerado aceitável que um indivíduo sinta uma dor intensa e que a mesma não seja tratada, quanto é passível uma intervenção segura enquanto este está sob os cuidados de um médico”.

• O pedido materno, para as grávidas em trabalho de parto, é, por si só, indicação suficiente para controlar a dor.
• Devem ser oferecidas, a todas as grávidas, medidas adequadas para o tratamento da dor.
• O tratamento deve ser administrado com base na preferência da grávida:
  • O juízo relativo à decisão pessoal é mais importante do que os níveis absolutos de dor.
  • A Depressão Pós-Parto (DPP) e a Perturbação de Stress Pós-Traumático (PSPT) associam-se com o não controlo da dor.
• Na ausência de contraindicações médicas, as grávidas podem escolher:
  • Quando iniciar a analgesia do parto
  • O tipo de analgesia que preferem
  • Se querem, ou não, analgesia durante o parto

Opções para o tratamento farmacológico da dor

• Analgésicos sistémicos
• Analgésicos locais e regionais
• Anestesia geral

Fisiologia

Dor no 1.º estádio do trabalho de parto

O 1.º estádio do trabalho de parto começa com o início das contrações uterinas regulares, que induzem alterações cervicais, e termina com a dilatação completa do colo do útero (10 cm).

A dor no 1.º estádio do trabalho de parto é:

• Dor visceral em cólica
• Com origem na:
  • Isquemia do útero durante as contrações
  • Distensão do colo do útero
  • Dor referida à parede abdominal, região lombo-sagrada e coxas
• Percetível ao nível de T10-L1

Dor no 2.º estádio do trabalho de parto

O 2.º estádio do trabalho de parto inicia-se com a dilatação completa do colo do útero (10 cm) e termina com a expulsão fetal.

• Normalmente, a dor é descrita como mais severa
• Frequentemente percebida como uma pressão retal intensa
• Causada pela combinação de:
  • Dor visceral do útero e colo do útero
  • Dor somática resultante da distensão da vagina e do períneo
• A dor somática é transmitida através do nervo pudendo (S2-S4).

Analgésicos Sistémicos

Os analgésicos sistémicos podem ser utilizados durante o trabalho de parto, mas não são adequados para a cesariana. Normalmente, elegidos pelas grávidas para o tratamento nas fases iniciais do trabalho de parto, antes da administração da epidural.

Analgesia inalatória: óxido nitroso (“gás hilariante”)

• Inalada, de forma intermitente, apenas durante as contrações
• Autoadministrada pela grávida
• Alívio da dor: mínimo e de curta duração
• Efeitos adversos: lipotímia, tonturas e náuseas
• Promove algum alívio da dor no início do trabalho de parto
• Para as grávidas que preferem evitar as outras opções

Analgesia Intravenosa (IV): opioides

• Pode ser administrada da seguinte forma:
  • Bólus IV intermitente de opioides em dose standard
  • Analgesia controlada pela grávida:
    • Pode, ou não, incluir a infusão contínua em dose baixa (taxa basal)
    • As grávidas podem autoadministrar bólus de pequenas quantidades.
• Opções de bólus IV intermitente (frequentemente administrado a cada 2–4 horas):
  • Nalbufina
  • Meperidina
• Opções de analgesia controlada pela grávida:
  • Remifentanil
  • Fentanil
• Alívio da dor:
  • Ligeiro a moderado
  • De curta duração
  • Promove um alívio superior em comparação com o oxido nitroso, mas significativamente inferior à epidural
• Efeitos adversos: náuseas, vómitos e sonolência
• Pode apresentar consequências para o feto, dado que os opioides atravessam a placenta, levando a:
  • Diminuição da variabilidade da frequência cardíaca fetal (FCF)
  • Depressão respiratória fetal, caso os fármacos permaneçam no sistema fetal após o parto → evitar dar opioides nas 4 horas após o parto

Técnicas da Analgesia Local e Regional

Bloqueio do nervo pudendo

• Injeção de opioides no nervo pudendo (S2-S4)
• Alívio da dor:
  • Excelente ao longo da distribuição nervosa
  • O efeito cobre apenas a parte inferior da vagina, lábios e períneo.
• Utilizado para:
  • Parto vaginal instrumentado e correção de lacerações, nas grávidas sem epidural
  • Controlo adicional da dor quando a anestesia epidural não é suficiente para anestesiar adequadamente os nervos sacrais
• Não promove a analgesia da dor uterina e não é útil para:
  • Dor das contrações durante o trabalho de parto
  • Cesarianas
• Complicações: hemorragia devido à laceração inadvertida da artéria pudenda

Anestesia epidural

• Administração continua e lenta de opioides no espaço epidural, via cateter
• Alívio da dor:
  • Alívio contínuo da dor enquanto o cateter está colocado
  • Excelente alívio da dor ao nível de T8 e abaixo
  • Pode apresentar alguns “pontos quentes” (áreas com pouco alívio da dor)
• Utilizado para:
  • Controlo da dor no parto vaginal
  • Cesariana:
    • Normalmente, é utilizada apenas após tentativas de trabalho de parto falhadas e quando a epidural está disponível no local (por exemplo, no trabalho de parto estacionário)
    • A raquianestesia é melhor do que a epidural para a cesariana, devido à ausência de “pontos quentes”.
• Efeitos adversos maternos: hipotensão (pode causar insuficiência uteroplacentária até ser corrigida)
• Contraindicações:
  • Determinadas coagulopatias
  • Aumento da pressão intracraniana
  • Infeções cutâneas na região inferior da coluna

Raquianestesia

• Injeção única de opioides no espaço subaracnoideu
• Alívio da dor:
  • Dura 2–4 horas
  • Excelente alívio da dor ao nível de T10 e abaixo
• Utilizada para: cesarianas
• Efeitos adversos maternos da raquianestesia:
  • Hipotensão (pode causar insuficiência uteroplacentária até ser corrigida)
  • Bradicardia

Anestesia regional

Anestesia Geral

• Reservada para cesarianas emergentes: a raquianestesia deve ser sempre realizada como 1.ª linha, caso o tempo permita e não existam contraindicações específicas.
• Aumenta o risco de:
  • Aspiração materna → pneumonite de aspiração
  • Hemorragia pós-parto (a anestesia geral causa atonia uterina)
  • Depressão respiratória fetal ao nascimento
• Cuidados fetais:
  • Os pediatras devem estar presentes no parto para fornecerem suporte ventilatório, visto que o recém-nascido também estará sob os efeitos da anestesia geral.
  • O parto deve ocorrer o mais rapidamente possível após a administração da anestesia, para minimizar os efeitos fetais.