Trabalho de Parto e Parto Pré-termo

Descrição Geral

Definições

O trabalho de parto pré-termo é definido por contrações uterinas regulares que induzem alterações cervicais, no que respeita à dilatação e/ou extinção, antes das 37 semanas de gestação.

O parto pré-termo é definido como o nascimento que acontece entre as 20 e as 37 semanas de idade gestacional.

Epidemiologia

Trabalho de parto pré-termo:

• Em <10% das grávidas com trabalho de parto pré-termo, o parto acontece dentro de 7 dias.
• 50% das grávidas internadas por trabalho de parto pré-termo acabarão por ter o parto a termo.

Parto pré-termo:

• Incidência: 12% de todos os nados-vivos
  • Parto pré-termo espontâneo: aproximadamente 75%
  • Parto pré-termo iatrogénico: aproximadamente 25%
• Viés racial e étnico: Afro-americanos > Caucasianos
• Consequências:
  • 70% das mortes neonatais
  • 25%–50% da disfunção neurológica a longo prazo

Etiologia e Fatores de Risco

Etiologia do parto pré-termo espontâneo

• Trabalho de parto pré-termo
• Rutura prematura de membranas pré-termo (RPMPT)
• Insuficiência cervical

Etiologia do parto pré-termo iatrogénico

• Indicações maternas:
  • Patologia hipertensiva:
    • Pré-eclâmpsia grave
    • Hipertensão crónica mal controlada
  • Infeções graves
  • Instabilidade hemodinâmica
• Indicações obstétricas:
  • RPMPT, na ausência de trabalho de parto, após as 34 semanas
  • Corioamniotite
  • Antecedentes de cesariana clássica
• Indicações fetais:
  • Restrição de crescimento fetal (RCF)
  • Oligoâmnios
  • Gestação múltipla
  • Anomalias congénitas
• Indicações placentárias:
  • Placenta prévia (placenta proximal ao orifício cervical interno)
  • Placenta acreta (placenta a invadir o miométrio)
  • Descolamento da placenta (separação entre a placenta e a decídua)

Fatores de risco para trabalho de parto e parto pré-termo

O trabalho de parto pré-termo é a principal etiologia do parto pré-termo. Logo, todos os fatores de risco para trabalho de parto pré-termo são, igualmente, fatores de risco para parto pré-termo espontâneo.

• História obstétrica:
  • Parto pré-termo prévio:
    • Fator de risco mais importante
    • Inclui partos pré-termo espontâneos e iatrogénicos
  • Antecedentes de RPMPT
  • Antecedentes de evacuação uterina
• Idade, raça e genética:
  • Mulheres negras não hispânicas
  • Extremos de idade materna (jovem e idade avançada)
  • Polimorfismos genéticos: contribuem para o risco (embora os fatores ambientais sejam, provavelmente, mais importantes)
• Fatores fetais:
  • Anomalias congénitas
  • Restrição de crescimento
• Fatores cervicais:
  • Antecedentes de cirurgia cervical (por exemplo, conização)
  • Colo do útero curto na ecografia
  • Dilatação cervical ≥ 1 cm antes das 24 semanas
• Fatores uterinos:
  • Anomalias uterinas congénitas (por exemplo, útero septado)
  • Leiomiomas (miomas)
  • Sobredistensão uterina:
    • Gestação múltipla
    • Hidrâmnios
• Hemorragia intrauterina:
  • Descolamento da placenta
  • Hemorragia da decídua no início da gravidez
• Infeções:
  • Corioamnionite
  • Infeção do trato genital:
    • Estreptococos do grupo B (SGB)
    • Doenças sexualmente transmissíveis (DST)
    • Vaginose bacteriana
    • Nota: A infeção por Candida não é fator de risco.
  • Pielonefrite
  • Pneumonia
  • Doença periodontal
  • Malária
• Doenças maternas crónicas:
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes mellitus tipo 1
  • Insuficiência renal
  • Doença autoimune
• Outros fatores maternos:
  • Gravidez concebida por técnicas de procriação medicamente assistida
  • Cirurgia abdominal durante a gravidez
  • Intervalo intergestacional curto
  • Cuidados pré-natais precários
  • Tabagismo e abuso de substâncias
  • Desnutrição
  • Extremos de peso pré-gestacional (baixo e alto)
  • Atividade ocupacional:
    • Ficar em pé e caminhar durante longos períodos
    • Levantar objetos pesados
    • Trabalhar por turnos noturnos
    • Trabalhar durante longos períodos
• Fatores ambientais:
  • Poluição atmosférica (partículas finas, ozono)
  • Elevada temperatura ambiental
  • Exposição a ftalato

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Trabalho de parto pré-termo

Via final comum para iniciar o trabalho de parto pré-termo:

• Secreção de prostaglandinas:
  • Alteram o colagénio e os glicosaminoglicanos no tecido cervical (maturação do colo do útero)
  • ↑ Contratilidade uterina
• Degradação da matriz extracelular à volta das membranas fetais
• Oxitocina → contrações uterinas coordenadas

Vias primárias (4) que conduzem à via final comum:

• Stress:
  • Stress → ↑ Homona libertadora de corticotrofina (CRH, pela sigla em inglês) → ↑ prostaglandinas
  • Stress fetal (mais comum): insuficiência vascular uteroplacentária
  • Stress materno (menos comum): causas psicossociais
• Infeção e inflamação:
  • As bactérias podem produzir:
    • Fosfolipase A2 → promove a síntese de prostaglandinas
    • Endotoxina → estimula diretamente as contrações uterinas
    • Protease, colagenase, elastase → degradam as membranas fetais → RPMPT
  • As bactérias ligam-se a recetores do tipo ‘toll-like’ (TLRs, pela sigla em inglês) presentes no tecido do útero, placenta e membranas → consequente libertação de mediadores inflamatórios:
    • Interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8
    • Fator de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês)
    • Metaloproteinases da matriz (MMP, pela sigla em inglês)
  • Efeito dos mediadores inflamatórios:
    • ↑ Secreção de prostaglandinas
    • ↑ Contratilidade uterina
    • Proteólise → RPMPT
• Hemorragia da decídua:
  • Hemorragia intrauterina → ativação da cascata da coagulação
  • Trombina → ativa o recetor ativado por protease (PAR, pela sigla em inglês) 1 e 3:
    • ↑ Frequência, intensidade e tónus das contrações do miométrio
    • ↑ MMP
    • ↑ IL-8 nas células da decídua
• Sobredistensão uterina:
  • Causas frequentes:
    • Gestação múltipla
    • Hidrâmnios
  • Miométrio alongado:
    • Regulação positiva dos recetores de oxitocina
    • ↑ Citocinas inflamatórias, prostaglandinas e colagenases

Parto pré-termo

Todas as vias que conduzem ao trabalho de parto pré-termo (acima referidas), podem culminar no parto pré-termo.

Ainda, o parto pré-termo pode ser causado por insuficiência cervical:

• Dilatação cervical na ausência de contrações (não é um trabalho de parto)
• Resulta da fraqueza estrutural do colo do útero:
  • Cirurgia cervical prévia
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Inflamação

Apresentação Clínica

Grávidas com < 37 semanas de idade gestacional e que apresentam:

• Contrações semelhantes com as do trabalho de parto ou dor
• Cólicas menstruais
• Dor nas costas ou na parte inferior do abdómen
• Pressão pélvica ou vaginal
• Corrimento vaginal (rolhão mucoso)
• Hemorragia vaginal
• Perda de líquido amniótico (trabalho de parto pré-termo associado a RPMPT)

Diagnóstico

A chave para diagnosticar o trabalho de parto pré-termo é identificar a ocorrência de alterações cervicais e a existência de contrações regulares responsáveis pelas mesmas. O comprimento cervical é, também, importante como preditor do parto pré-termo, independentemente das contrações.

Exame ginecológico e monitorização inicial

• Exame ao espéculo: É sempre o 1.º exame a ser realizado
  • Visualizar a dilatação cervical: ≥ 3 cm é sugestiva de trabalho de parto pré-termo.
  • Avaliar as membranas: A acumulação de líquido sugere RPMPT.
  • Colheita com zaragatoa para analisar
• Toque vaginal (após o exame ao espéculo):
  • Excluir placenta prévia e RPMPT, antes de realizar exames cervicais.
  • Repetido frequentemente para avaliar as alterações cervicais
• Monitorização fetal e tocometria:
  • Tocometria: regista as contrações uterinas
  • Monitor da frequência cardíaca fetal: avalia o bem-estar fetal

Testes e imagiologia

• Testes para excluir infeções do trato urogenital:
  • Cultura retovaginal para o SGB (se não foi realizada previamente)
  • Microscopia (para vaginite)
  • PCR para clamídia e gonorreia (apenas nas grávidas de alto risco)
  • Análise e exame cultural da urina
• Teste da fibronectina fetal (fFN, pela sigla em inglês):
  • fFN: proteína da matriz extracelular presente na interface entre a decídua e o córion
  • A disrupção da interface leva à libertação da fFN nas secreções cervicais.
  • Preditores do nascimento pré-termo:
    • A deteção de fFN ajuda a prever o parto nos 7 dias seguintes.
    • Tem maior utilidade nas grávidas com comprimento cervical de 20–30 mm
    • ↑ Valor preditivo negativo
    • ↓ Valor preditivo positivo
  • Os falsos positivos podem estar relacionados com:
    • Exposição à ejaculação sexual nas últimas 24 horas
    • Sangue
    • Toque vaginal
• Ecografia transvaginal:
  • Comprimento cervical:
    • > 30 mm tem ↑ valor preditivo negativo para parto pré-termo.
    • < 30 mm é preditor de ↑ risco para parto pré-termo.
• Ecografia abdominal obstétrica:
  • Confirma a localização da placenta.
  • Avalia o volume de líquido amniótico:
    • Maior bolsa de líquido: o intervalo normal é de 2 a 8 cm.
    • Índice de líquido amniótico: o intervalo normal é de 5 a 25 cm.
    • Oligoâmnios: maior bolsa ≤ 2 cm ou índice de líquido amniótico ≤ 5 cm
    • Hidrâmnios: maior bolsa ≥ 8 cm ou índice de líquido amniótico ≥ 24 cm
  • Determinar o peso fetal estimado (útil para a equipa de pediatria).

Critérios de diagnóstico

Para diagnosticar um trabalho de parto pré-termo são necessárias contrações uterinas e alterações cervicais:

• Contrações uterinas:
  • ≥ 4 em 20 minutos ou ≥ 8 em 60 minutos
• Alterações cervicais:
  • Dilatação ≥ 3 cm
  • Comprimento cervical < 20 mm na ecografia
  • Comprimento cervical entre 20 a 30 mm na ecografia com o teste da fFN positivo

Tratamento

As grávidas com o diagnóstico de trabalho de parto pré-termo devem ser internadas para observação da evolução do trabalho de parto e tratamento.

• Glucocorticoides (a betametasona é mais frequentemente administrada):
  • Benefícios: ↓ morbilidade e mortalidade neonatal
    • ↑ Maturação pulmonar fetal → ↓ risco de dificuldade respiratória neonatal
    • ↓ Hemorragia intraventricular
    • ↓ Enterocolite necrotizante
    • ↓ Morte
  • Posologia:
    • Ciclo único: 2 doses com intervalo de 24 horas
    • Benefício máximo: 48 horas a 7 dias após a 1.ª dose
  • Indicado para:
    • Todas as grávidas com < 34 semanas
    • Grávidas com 34–37 semanas, quando o parto é previsto ocorrer dentro de 7 dias
• Sulfato de magnésio:
  • Benefícios:
    • Neuroproteção fetal → ↓ paralisia cerebral
    • É benéfico quando administrado no momento do parto
  • Indicado nas grávidas com < 32 semanas de idade gestacional.
• Tocolíticos:
  • Benefícios:
    • Diminui a força e a intensidade das contrações
    • Administrado apenas durante um período máximo de 48 horas → permite que o tratamento com glucocorticoides seja o mais benéfico possível
  • Opções:
    • Indometacina
    • Nifedipina
    • Terbutalina
  • Contraindicações:
    • Corioamniotite
    • RPMPT
    • Estado fetal não tranquilizador
    • Morte fetal
    • Instabilidade materna (por exemplo, hemorragia materna, pré-eclâmpsia grave)
• Profilaxia da infeção por SGB:
  • Penicilina intravenosa ou ampicilina
  • Tratar durante o parto caso o resultado da pesquisa do SGB seja positivo ou desconhecido.
  • As grávidas com culturas negativas documentadas recentemente não necessitam de tratamento.

Prevenção

História de parto pré-termo espontâneo

• Suplementação com progesterona
• Cerclagem:
  • Sutura permanente colocada em forma de bolsa à volta do colo do útero para que este permaneça fechado.
  • Rastreio com ecografia transvaginal nas mulheres com antecedentes de insuficiência cervical
  • Indicado para as grávidas com < 24 semanas e com um colo do útero < 25 mm
  • Laceração no trabalho de parto: a força das contrações fará com que a sutura rasgue o colo do útero.
• Correção pré-concecional de quaisquer malformações uterinas:
  • Miomectomia
  • Ressecção do septo uterino
• Otimização pré-concecional:
  • Peso
  • Nutrição
  • Cessação tabágica

História de parto pré-termo iatrogénico

• Aspirina em baixa dose → reduz o risco de pré-eclâmpsia recorrente
• Otimização do controlo de doenças crónicas na pré-conceção

Diagnóstico Diferencial

• Trabalho de parto falso/contrações de Braxton Hicks: contrações uterinas na ausência de alterações cervicais. As contrações pouco intensas e irregulares são normais durante a gravidez. Normalmente, as contrações de Braxton Hicks não aumentam em intensidade ou duração, mas podem tornar-se mais frequentes com o avançar da idade gestacional. Não existe nenhum teste ou limite identificado que permita determinar as grávidas que irão progredir para o trabalho de parto verdadeiro. Logo, são frequentemente necessárias avaliações seriadas para o diagnóstico. A desidratação e a atividade prolongada foram associadas ao trabalho de parto falso.
• Rutura prematura de membranas pré-termo (RPMPT): rutura das membranas (córion e âmnio) antes do início do trabalho de parto. Normalmente, as grávidas apresentam um “jato de líquido” proveniente da vagina. A principal diferença entre a RPMPT e o trabalho de parto pré-termo é a presença de contrações. Inicialmente, na RPMPT as contrações estão ausentes, mas desenvolvem-se frequentemente nos casos de infeção. A RPMPT pode precipitar o trabalho de parto pré-termo. Após a rutura de membranas, as grávidas apresentam alto risco de corioamniotite por via ascendente.