Toxocarose

Características Gerais e Epidemiologia

Características básicas da Toxocara

• Nemátodo (“roundworm”)
• Helminta dióico (os machos e as fêmeas têm morfologias diferentes):
  • As fémeas são mais compridas que os machos.
  • Os machos têm uma cauda curvada com espículas emparelhadas.
• Tamanho: 4-12 cm de comprimento
• Apresentam sistemas digestivos completos
• Movem-se em ondas contráteis
• Ovos:
  • Cor castanha
  • Forma esférica
  • Superfície granulosa ou perfurada
  • Muito resistentes a condições ambientais adversas

Espécies clinicamente relevantes

A Toxocarose é causada pelas seguintes espécies:

• Toxocara canis (nemátode de cão)
• Toxocara cati (nemátode de gato)

Epidemiologia

• Estados Unidos:
  • Prevalência: 5%–15% da população
  • Cerca de 10.000 casos diagnosticados por ano.
• Internacional:
  • 2%–5% adultos saudáveis de países ocidentais urbanos
  • 14%–37% em zonas rurais
  • Mais comum em regiões tropicais e subtropicais
• Raça:
  • Sem predisposição racial
  • Mais comum em negros não-hispânicos
• Idade: comum em crianças pequenas e pessoas < 20 anos de idade

Patogénese

Reservatório

• T. canis:
  • Cães (a maioria são infetados logo após o nascimento)
  • Raposas
• T. cati: gatos

Transmissão

A transmissão ocorre através:

• Via Fecal-oral
• Ingestão de animais infetados

Fatores de risco do hospedeiro

• Idade jovem
• Viver com cães e gatos
• Más condições de saneamento e lavagem desadequada das mãos
• Consumo de:
  • Carne mal cozinhada
  • Frutas e legumes não lavados
• Contacto com solo contaminado de um quintal, caixa de areia, parque ou parque infantil
• Viver em:
  • Áreas rurais
  • Pobreza
  • Ambiente quente e húmido (favorece a sobrevivência dos ovos)

Ciclo de vida e fisiopatologia

Nos animais:

• Os vermes adultos Toxocara vivem no intestino delgado de cães e gatos.
• Os ovos são excretados nas fezes no exterior → transmissão para um novo hospedeiro
• Os ovos eclodem no intestino e libertam larvas → penetram através da parede intestinal → entram na circulação sanguínea
• As larvas migram pelos pulmões e traqueia → tosse → engolidas através do trato gastrointestinal
• Os vermes adultos desenvolvem-se no intestino delgado → depositam ovos → excretados nas fezes

Nos humanos:

• A infeção ocorre através da transmissão fecal-oral.
• Os ovos eclodem no intestino e libertam larvas → penetram através da parede intestinal → entram na circulação sanguínea
• Invadem órgãos em todo o corpo, em especial:
  • Músculos
  • Fígado
  • Coração
  • Pulmões
  • Olhos
  • Cérebro
• Resposta imune contra antigénios larvares → inflamação → dano tecidual → sinais e sintomas clínicos
• A Toxocara não consegue completar o ciclo de vida nos humanos.

Apresentação Clínica

A maioria das infeções por Toxocara são assintomáticas e têm uma evolução benigna. As 2 principais formas de toxocarose são a larva migrans visceral e a larva migrans ocular.

Larva migrans visceral

Geral:

• Febre
• Anorexia
• Mal-estar
• Linfadenopatia
• Lesões tipo urticária pruriginosa

Hepática:

• Dor abdominal
• Hepatomegalia
• Nódulos hepáticos

Pulmonar:

• Dispneia
• Tosse não produtiva
• Sibilos
• Aperto torácico

Manifestações menos comuns:

• Envolvimento muscular
• Envolvimento do SNC:
  • Meningite eosinofílica
  • Meningoencefalite
  • Vasculite cerebral
  • Lesões ocupantes de espaço
• Envolvimento cardíaco:
  • Miocardite
  • Pericardite
  • Endocardite de Loeffler (eosinofílica)
  • Insuficiência cardíaca
  • Tamponamento cardíaco (por derrame pericárdico)

Larva migrans ocular

Sintomas unilaterais:

• Alteração da visão
• Miodesópsias
• Estrabismo

Achados:

• Granuloma branco e elevado (pode ser confundido com retinoblastoma)
• Uveíte
• Retinite
• Endoftalmite
• Esclerite

Complicações:

• Descolamento da retina
• Cegueira

Diagnóstico

O diagnóstico de toxocarose requer alto índice de suspeita.

Avaliação laboratorial

Testes serológicos:

• ELISA:
  • Deteta anticorpos para antigénios excretores/secretores de Toxocara
  • Um teste positivo não significa infeção ativa.
  • Pode ser negativo na larva migrans ocular
• Teste de Western blot:
  • Mais sensível e específico
  • Dispendioso
  • Pode ser usado como um teste de confirmação

Achados de suporte:

• Leucocitose
• Eosinofilia
• Elevação das transaminases → envolvimento hepático
• Hipergamaglobulinemia (↑ IgE e IgG)

Biópsia

• Fornece um diagnóstico definitivo, mas raramente está indicada
• Achados: Larvas de Toxocara em lesões granulomatosas eosinofílicas

Exames de imagem

Os exames imagiológicos são geralmente orientados pela apresentação clínica do paciente.

• Radiografia do tórax:
  • Infiltração peribrônquica bilateral
  • Infiltrados parenquimatosos
  • Derrame pleural
• Ecografia: múltiplas áreas hipoecoicas no fígado
• Tomografia Computadorizada:
  • Pulmões: múltiplos nódulos pulmonares com opacidades em vidro despolido
  • Fígado: lesões de baixa densidade
  • Cérebro: granulomas corticais ou subcorticais hiperintensos

Tratamento e Prevenção

Tratamento da larva migrans visceral

Os pacientes com sintomas leves não necessitam de tratamento, uma vez que a doença é autolimitada. Nos pacientes com doença moderada a grave podem ser administrados:

• Fármacos anti-helmínticos:
  • Albendazole
  • Mebendazol
• Prednisolona nas doenças respiratórias, miocárdicas ou do SNC graves.

Tratamento da larva migrans ocular

• Terapêutica anti-helmíntica
• Prednisolona nos casos em que a inflamação coloca em risco a visão

Prevenção

• Eliminação adequada das fezes de cães e gatos
• Desparasitação de animais de estimação
• Boas práticas de higiene
• Cobrir as caixas de areia enquanto não são utilizadas.

Comparação de Helmintas Semelhantes

Diagnósticos Diferenciais

• Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA): reação de hipersensibilidade a Aspergillus. Os pacientes apresentam sintomas de obstrução das vias aéreas, como dispneia, sibilos, tosse produtiva e febre. Se não tratada, pode evoluir para bronquiectasias e fibrose pulmonar. A eosinofilia pode estar presente. O diagnóstico é obtido com exames de imagem, níveis de IgE, testes prick cutâneos e serologias. O tratamento inclui corticoterapia e terapêutica antifúngica.
• Retinoblastoma: neoplasia intraocular primária mais comum na infância: apresenta-se tipicamente com leucocória (reflexo branco anormal no olho) numa criança com menos de 2 anos de idade. A doença pode afetar 1 ou ambos os olhos (ao contrário da toxocarose). O diagnóstico é estabelecido com fundoscopia e imagiologia. O tratamento pode incluir enucleação, fotocoagulação a laser, radiação e quimioterapia.
• Toxoplasmose: doença infeciosa causada por Toxoplasma gondii: A apresentação clínica e as complicações da toxoplasmose dependem do estado imune do hospedeiro e podem variar, desde uma síndrome aguda semelhante à gripe até a toxoplasmose do SNC, coriorretinite, ou pneumonia. O diagnóstico depende da apresentação, mas pode incluir punção lombar, imagiologia, biópsia, serologia ou PCR. O tratamento inclui terapêutica antimicrobiana.
• Hepatite vírica inflamação hepática causada por infeção por um vírus da hepatite: Os pacientes podem apresentar uma fase prodrómica com febre, anorexia e náuseas. Também pode estar presente dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia e elevação das transaminases. O diagnóstico é estabelecido por testes serológicos virais, que permitem a distinção entre hepatite vírica e larva migrans visceral. O tratamento da hepatite aguda é de suporte.