Torção Ovárica

Descrição Geral

Definição

A torção ovárica é a torção dos ovários ao longo do seu eixo. A torção ovárica pode ou não incluir as trompas de Falópio e, se o fizer, é denominada torção anexial.

Anatomia

• Os ovários são órgãos glandulares pares encontrados dentro da pelve menor.
• Suspensão dos ovários e suprimento sanguíneo:
  • Ligamento suspensor do ovário (também conhecido como ligamento infundibulopélvico)
    • Liga o ovário à parede lateral da superfície interna da pelve
    • Contém a artéria ovárica
  • Ligamento útero-ovárico (também conhecido apenas como ligamento ovárico):
    • Liga o ovário medialmente ao útero
    • Contém ramos da artéria uterina
    • O principal responsável pela prevenção da torção ovárica
• Os ovários têm um suprimento sanguíneo duplo, recebendo sangue dos vasos sanguíneos ováricos e uterinos.

Epidemiologia

• Mais comum em mulheres em idade reprodutiva devido à formação mais comum de quistos fisiológicos.
• Também pode ocorrer em fetos femininos, recém-nascidos, raparigas pré-púberes e mulheres na pós-menopausa, embora seja menos comum
• Afeta mais frequentemente mulheres com ovários > 5 cm, que é mais comum em:
  • Tumores e quistos ováricos (encontrados em > 85% dos casos)
  • Mulheres sob tratamentos de fertilidade
  • Síndrome do ovário poliquístico (SOP)
  • Gravidez
• A torção do ovário esquerdo é menos frequente porque é sustentado pelo cólon sigmoide.
• A fixação dos ovários diminui o risco de torção e pode ser vista com:
  • Aderências de cirurgias prévias
  • Endometriose
  • Neoplasias
  • Abcesso tubo-ovárico prévio

Patogénese

A torção ovárica ou anexial envolve a seguinte sequência de eventos:

1. Torção ao longo do eixo ovárico (ligamento suspensor e/ou ligamento útero-ovárico)
2. Compressão/bloqueio da drenagem venosa e linfática dos ovários
3. Edema local do ovário, trompas de Falópio e ligamentos de suporte
4. Compressão/bloqueio do suprimento arterial dos ovários
5. Isquemia, seguida de necrose do tecido ovárico
6. Hemorragia local de tecido necrótico friável

Apresentação Clínica

• O sintoma mais comum é uma dor abdominal baixa/pélvica súbita e intensa:
  • Normalmente unilateral, apesar de poder ser difusa
  • Pode irradiar para o resto do abdómen, costas e flanco
• Achados ao exame objetivo:
  • Sinais de abdómen agudo:
    • Defesa abdominal
    • Dor à descompressão
    • Rigidez abdominal
  • Massa anexial unilateral dolorosa
  • Dor à mobilização do colo do útero
• Náuseas e vómitos:
  • Sintoma comum
  • Podem ser contínuos ou aparecer de forma intermitente
• Pode ser observada febre nos casos em que o ovário está em necrose ou rutura.
• Pode estar presente hemorragia vaginal anormal e corrimento, se associados a rutura ou abcesso.

Diagnóstico e Tratamento

Suspeita-se de torção anexial com base nos sintomas típicos, apoiados por imagiologia com ecografia transvaginal ou ecografia com Doppler, e confirmada durante a laparotomia exploradora imediata.

Análises laboratoriais

• Hemograma para detetar anemia e leucocitose:
  • Anemia e leucocitose são observadas em casos de hemorragia.
  • Leucocitose é vista em casos de rutura.
• O teste de gravidez de urina é importante para excluir uma gravidez ectópica

Imagiologia

• Ecografia com o Doppler pélvico; muitas vezes não diagnóstica, mas pode mostrar:
  • Um ovário assimétrico aumentado.
  • Uma massa anexa, o que aumenta o risco de torção
  • A diminuição do fluxo sanguíneo venoso no Doppler aponta para torção ovárica.
  • Sinal de Whirpool: torção do pedículo vascular; vista como uma massa redonda hiperecoica com listas hipoecoicas
  • Pode estar presente líquido livre na cavidade pélvica.
• Nota: um fluxo de Doppler normal não exclui uma torção.
• RMN: não é usada rotineiramente, mas pode ser considerada se os achados da ecografia forem inconclusivos
• A TC pode excluir outras condições clínicas abdominais, como apendicite.

Confirmação cirúrgica

A laparoscopia/laparotomia é o “gold standard” para o diagnóstico de torção ovárica, uma vez que o ovário torcido pode ser visualizado diretamente pelo cirurgião.

Tratamento

• Deve tentar-se resolução cirúrgica da torção imediata e precoce para salvar o ovário:
  • Abordagem preferida: laparoscopia.
  • Alternativa: laparotomia
• A viabilidade do ovário deve ser avaliada pelo cirurgião.
  • A necrose é rara quando tratada apropriadamente → a maior parte dos ovários pode ser simplesmente “destorcido” e salvo.
  • O tecido necrótico deve ser removido
• A quistectomia geralmente está indicada se houer um quisto benigno.
• Em mulheres na pós-menopausa, a salpingo-ooforectomia é preferida.
• Se houver suspeita de neoplasia, recomenda-se a observação por um especialista em ginecologia oncológica

Diagnóstico Diferencial

• Gravidez ectópica: implantação do embrião fertilizado fora da cavidade uterina, geralmente na trompa de Falópio. A gravidez ectópica apresenta dor abdominal súbita e intensa. Quando ocorre a rutura, a gravidez ectópica pode apresentar-se com febre, peritonite e/ou choque hemorrágico. Geralmente, há uma história de amenorreia. Os achados incluem teste de gravidez positivo e dor à mobilização cervical (exame pélvico). O diagnóstico é confirmado com ecografia pélvica e uma tandência anómala nos níveis de hCG seriados.
• Rutura de quisto ovárico: um quisto ovárico é uma saco preenchido por líquido dentro de um ovário ou na sua superfície, que se pode formar como resultado da ovulação. A rutura de um quisto pode causar dor intensa e hemorragia interna. Os achados diagnósticos podem incluir uma massa anexial e líquido livre na pelve na ecografia, juntamente com um teste de gravidez negativo. O tratamento inclui vigilância para quistos não complicados e cirurgia para quistos associados à hemorragia.
• Doença inflamatória pélvica (DIP): doença sexualmente transmissível (DST) que envolve órgãos reprodutivos internos, geralmente numa mulher adulta jovem. Esta doença apresenta dor abdominal inferior (principalmente bilateral), dor nos órgãos pélvicos durante o exame pélvico, febre e corrimento vaginal. O diagnóstico é estabelecido com exame pélvico e ecografia.
• Apendicite: inflamação aguda do apêndice vermiforme e a emergência cirúrgica abdominal mais comum em todo o mundo. As características da apendicite incluem dor abdominal periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, febre, anorexia, náuseas e vómitos. O diagnóstico pode ser frequentemente estabelecido clinicamente, mas a TC é usada em casos de incerteza. O tratamento de eleição é uma apendicectomia, mas os pacientes estáveis com perfurações localizadas são frequentemente tratados inicialmente de forma não cirúrgica com antibióticos.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos do cólon. A diverticulite geralmente é do lado esquerdo, mas a apresentação do lado direito também pode ocorrer, especialmente em doentes jovens e em populações asiáticas. As doentes apresentam dor abdominal, febre e alteração do trânsito intestinal. O diagnóstico é feito por TC.
• Infeção do trato urinário (ITU): infeção bacteriana do trato urinário na forma de cistite (infeção da bexiga) ou pielonefrite aguda (comprometimento dos rins). As ITU apresentam-se com dor suprapúbica e disúria (cistite) ou dor no ângulo costovertebral e febre (pielonefrite). O diagnóstico é feito por análise à urina e TC.