Tirotoxicose e Hipertiroidismo

Descrição Geral

Definição

A tirotoxicose é uma condição caracterizada pelas manifestações fisiológicas clássicas do excesso de hormonas tiroideias, independentemente da causa ou origem hormonal. Se as hormonas em excesso são produzidas e libertadas pela glândula da tiroide, estamos perante um hipertiroidismo.

Epidemiologia

Tirotoxicose devido ao hipertiroidismo:

• Síntese hormonal de novo, com captação normal ou alta de iodo radioativo
• Muito mais comum em mulheres do que em homens (5:1)
• Prevalência: aproximadamente 1,3% nos Estados Unidos; 0,8% na Europa
  • 4–5% em mulheres mais velhas
  • Doença de Graves:
    • Causa mais comum de tirotoxicose (80%) em áreas com aporte suficiente de iodo
    • Mais comum em mulheres mais jovens, com incidência de 4,6 em cada 1000 mulheres, a cada 10 anos
  • Bócio multinodular tóxico (15% dos casos) e adenoma tóxico (aproximadamente 5% dos casos):
    • Maior incidência em áreas com défice de iodo
    • Mais comum em idosos
    • Mais comum em fumadores
  • Adenoma hipofisário (<1% dos casos)

Tirotoxicose sem hipertiroidismo:

• Menos comum, geralmente transitória
• Não ocorre nova síntese hormonal na tiroide e, consequentemente, baixa captação de iodo radioativo
• 3 categorias principais:
  • Inflamação e libertação de hormona armazenada, mais frequentemente:
    • Fase inicial ou exacerbações da tiroidite de Hashimoto (incidência: 3,5/1000/ano em mulheres e 0,8/1000/ano em homens)
    • Tiroidite subaguda
  • Fonte extratiroideia de hormonas
  • Exposição excessiva a iodo

Etiologia

Fisiopatologia

Eixo hipotálamo-hipófise-tiroide

• O hipotálamo liberta a hormona liberadora de tirotropina (TRH) → a hipófise liberta TSH (a libertação de prolactina também é estimulada) → a tiroide produz triiodotironina (T₃) e tetraiodotironina (T₄)
• Mecanismos de feedback:
  • Quando ↑T₃ e/ou T₄ livres, então ↓ TSH e TRH
  • Quando ↓ T₃ e/ou T₄ livres, então ↑ TSH e TRH
• Secreção hormonal pela glândula tiroideia:
  • 93% T₄ e 7% T₃; sintetizadas a partir de tirosina
  • A T₄ é convertida nos tecidos em T₃, forma metabólica mais ativa.
• Função normal das hormonas da tiroide:
  • Aumento do metabolismo:
    • Aumento da transcrição da membrana celular Na⁺/K⁺ – adenosina trifosfatase (ATPase) → consumo de oxigénio
    • Oxidação de ácidos gordos e geração de calor
    • Gliconeogénese, glicólise, lipólise
  • Crescimento e desenvolvimento:
    • Síntese proteica
    • Regulação do colesterol e metabolismo dos triglicerídeos
    • Afeta o cérebro, o sistema reprodutivo e o desenvolvimento e crescimento ósseo
  • Ações interrelacionadas com catecolaminas:
    • As hormonas tiroideias aumentam a capacidade de resposta às catecolaminas (produzindo efeitos cardíacos inotrópicos e cronotrópicos)
    • ↑ Expressão de recetores de catecolaminas
  • Regulam a síntese da hormona hipofisária (ciclo de feedback)

Tirotoxicose

Os pacientes com níveis elevados de T₃/T₄ apresentam uma diminuição compensatória de TSH e uma captação variável de iodo radioativo, dependendo da origem ou causa do excesso de T₃/T₄.

Com TSH baixa e captação elevada de iodo radioativo (RAIU):

• A doença de Graves tem uma patologia autoimune caracterizada pela superestimulação da tiroide por anticorpos do recetor da tiroide.
• Bócio multinodular tóxico (BMT) e adenoma tóxico (AT):
  • Doença com espectro que varia de um único nódulo hiperfuncionante (AT) a uma glândula com múltiplas áreas hiperfuncionantes (BMT)
  • A cintigrafia revela nódulos quentes (RAIU elevado) e supressão de captação no resto da glândula tiroideia.
  • A supressão da porção não tóxica da glândula deve-se à ausência de TSH (feedback negativo produzido pelo excesso de hormonas da tiroide).
  • O bócio difuso não tóxico (simples) leva ao aumento de toda a glândula sem produzir nodularidades; a maioria dos casos deve-se ao baixo aporte de iodo na dieta.
• Induzido pela gonadotrofina coriónica: a hCG tem uma estrutura semelhante à da TSH e pode estimular a produção de hormonas da tiroide.

Com TSH baixa e RAIU baixo:

• Hipertiroidismo induzido por iodo (efeito Jod–Basedow):
  • Hipertiroidismo num paciente com bócio endémico por défice de iodo ou outro distúrbio da tiroide subjacente após a administração de iodo
  • A glândula da tiroide torna-se independente do mecanismo regulador da TSH.
• Tratamento com amiodarona: A amiodarona contém iodo, que estimula a produção de hormonas da tiroide e pode causar tiroidite.
• Tiroidite:
  • Tiroidite de Hashimoto: doença autoimune, com anticorpos contra a peroxidase (TPO) e tiroglobulina (Tg), que pode resultar em tirotoxicose transitória inicial e durante as exacerbações.
  • Tiroidite linfocítica subaguda (indolor): doença autoimune com anticorpos anti-TPO
  • Tiroidite granulomatosa (dolorosa): provavelmente de causa viral
  • Tiroidite aguda (rara): causada por bactérias e fungos
• Ingestão de hormonas da tiroide exógenas: níveis elevados de T₃/T₄ que levam a uma diminuição compensatória da TSH.

Patologia da glândula da tiroide

• Doença de Graves:
  • Tiroide: hipertrofia difusa e hiperplasia das células epiteliais foliculares da tiroide, com infiltrados linfoides heterogéneos
  • Oftalmopatia e dermopatia: deposição de glicosaminoglicanos e infiltrados linfoides heterogéneos
• BMT e AT:
  • O bócio multinodular tóxico pode ser muito grande (2 kg), com aumento irregular e presença de coloide gelatinoso, hemorragia, degeneração, fibrose, alterações quísticas e calcificações.
  • O adenoma tóxico aparecer sob a forma de um nódulo proeminente.
  • Microscopia: muitos folículos preenchidos com coloide e revestidos por epitélio inativo alternando com áreas de hiperplasia folicular
• Tiroidite de Hashimoto:
  • Infiltração extensa da glândula por infiltrados linfoplasmocitários, com centros germinativos
  • Folículos tiroideus atróficos revestidos por células de Hürthle (grandes células epiteliais eosinofílicas, refletindo a resposta metaplásica à lesão crónica causada por este ataque autoimune)
  • Fibrose variável
• Tiroidite linfocítica subaguda (indolor): infiltrados linfocíticos
• Tiroidite granulomatosa (De Quervain, dolorosa): inflamação granulomatosa da tiroide, com macrófagos multinucleados a rodear o coloide extrafolicular

Apresentação Clínica

Bócio

• Glândula tiroide difusamente aumentada na doença de Graves; nódulo proeminente no AT ou irregular com múltiplos nódulos no BMT
• Habitualmente com bordos uniformes e não dolorosos; a dor é sugestiva de tiroidite
• Pode ser audível um sopro nos pólos superiores da glândula, devido ao aumento do fluxo sanguíneo.

Alterações do sistema cardiovascular

As alterações do sistema cardiovascular são provocadas pelo aumento das necessidades circulatórias geradas pelo hipermetabolismo/produção de calor:

• Diminuição da resistência vascular periférica devido ao aumento da produção de NO
• O débito cardíaco aumentou devido ao aumento da frequência cardíaca e do volume sistólico
• As hormonas tiroideias têm um efeito inotrópico positivo.
• Aumento do tónus simpático e diminuição do tónus vagal
• Alargamento da pressão de pulso

Alterações do metabolismo

• Metabolismo das proteínas, carboidratos e lípidos:
  • Aumento da taxa metabólica basal
  • Aumento do apetite
  • Intolerância ao calor
  • Os casos graves apresentam uma diminuição de proteínas do tecido:
    • Perda de massa muscular
    • Perda de peso
    • Hipoalbuminemia
  • Rotatividade acelerada de insulina, devido à falta de controlo de diabetes mellitus preexistente
  • Aumento da lipólise:
    • Níveis elevados de ácidos gordos livres
    • Níveis elevados de glicerol
    • Níveis baixos de colesterol
• Metabolismo do cálcio e fósforo:
  • Excreção aumentada de cálcio e fósforo na urina e nas fezes
  • Desmineralização do osso
  • Concentrações aumentadas de cálcio sérico total e ionizado

Alterações do sistema nervoso

• Sistema nervoso simpático e catecolaminas:
  • Os níveis de adrenalina e norepinefrina não estão aumentados.
  • As hormonas da tiroide aumentam a sensibilidade às catecolaminas.
• Sintomas neuropsiquiátricos:
  • Ansiedade
  • Labilidade emocional
  • Hipercinesia
  • Insónias
  • Fadiga
  • Perturbações mentais em casos graves (reações maníaco-depressivas, esquizoides e paranoides)

Alterações musculoesqueléticas

• Fraqueza nos músculos proximais dos membros
• Emagrecimento muscular (miopatia tirotóxica)
• Sintomas da pele e cabelo:
  • Pele quente e húmida (vasodilatação)
  • Rubor fácil
  • Eritema palmar
  • Cabelo e unhas friáveis, aumento da queda de cabelo

Alterações oculares

• Retração das pálpebras superiores e/ou inferiores
• “Lid lag”
• Devido ao aumento do tónus adrenérgico

Alterações respiratórias

• Dispneia
• Capacidade vital diminuída devido à fraqueza muscular

Alterações gastrointestinais

Alterações gastrointestinais marcadas pela disfunção hepática:

• Hipoproteinemia
• ALT aumentada
• Hepatomegalia e icterícia nos casos graves
• Insuficiência hepática na doença de Graves não tratada

Alterações reprodutivas/hormonais

• Maturação sexual retardada
• Fluxo menstrual baixo ou ausente
• Fertilidade reduzida com alto risco de aborto espontâneo
• Diminuição da libido
• Ginecomastia

Manifestações clínicas de hipertiroidismo específico na doença de Graves

Orbitopatia e dermopatia:

• Devido ao aumento de ácido hialurónico e sulfatos de condroitina secundários à ativação de citocinas pelos fibroblastos
• Os pacientes com orbitopatia grave apresentam níveis mais elevados de anticorpos contra o recetor da tiroide (TRAbs).
• Na pele ocorre compressão dos vasos linfáticos dérmicos e edema sem godet, principalmente na região pré-tibial (mixedema).

Manifestações clínicas de tirotoxicose de várias formas de tiroidite

• Tiroidite de Hashimoto:
  • Aumento indolor da tiroide numa mulher de meia-idade
  • Geralmente com grau variável de hipotiroidismo
  • Pode ocorrer tirotoxicose transitória: devido a folículos tiroideus rompidos e libertação de hormonas (hashitoxicose) → aumento de T₄, T₃ e diminuição de TSH e RAIU
  • Após a tirotoxicose transitória → T₄ e T₃ diminuem e TSH aumenta
  • A tiroidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotiroidismo nos Estados Unidos.
• Tiroidite linfocítica subaguda (indolor):
  • A maioria dos pacientes tem anticorpos anti-TPO circulantes ou história familiar de outras doenças autoimunes.
  • Tiroidite em mulheres pós-parto (tiroidite pós-parto)
  • Hipertiroidismo leve e transitório e/ou bócio indolor
  • A maioria resolve espontaneamente, mas até ⅓ evolui para hipotiroidismo num período de 10 anos, com características histopatológicas que se assemelham à tiroidite de Hashimoto.
• Tiroidite granulomatosa (dolorosa):
  • Causa mais comum de dor na tiroide
  • Aumento variável da tiroide
  • A inflamação glandular e o hipertiroidismo são transitórios, que resolvem habitualmente em 2–6 semanas e estão associados a T₄ e T₃ elevadas e TSH e RAIU baixos.
  • Após a recuperação, a função tiroideia normaliza.

Diagnóstico

Exames complementares de diagnóstico

O doseamento dos níveis de TSH é o melhor método de avaliação de rastreio de doenças da tiroide e da sua função.

• Intervalo normal: 0,4-4,2 mU/L (variável, com base no laboratório que fornece os resultados)
• Pacientes com tirotoxicose vão ter uma TSH< 0,1 mU / L e T₄↑.
• Se a tirotoxicose for causada por hipertiroidismo primário, há, frequentemente, um maior aumento nos níveis séricos de T₃ do que nos de T₄.
• Se a tirotoxicose for proveniente de hipertiroidismo, os níveis séricos de T₃ são superiores aos de T₄.
• O diagnóstico diferencial primário é entre hipertiroidismo e tiroidite.
  • Na tiroidite a VS encontra-se aumentada, assim como os níveis de tiroglobulina.
  • A cintigrafia é um exame útil para a sua diferenciação:
    • Captação normal alta ou alta no hipertiroidismo (síntese ativa)
    • Captação muito baixa na tiroidite (sem síntese, apenas libertação de hormonas)
• A tirotoxicose com TSH elevada é uma condição rara causada por um tumor hipofisário produtor de TSH.

A tirotoxicose provocada por doenças autoimunes requer exames adicionais:

• Anticorpos contra:
  • TPO
  • Tg
  • Recetor de TSH
• Os anticorpos da tiroide devem ser pesquisados na suspeita de doença de Graves e tiroidite de Hashimoto.

Imagiologia

• A ecografia da tiroide deteta um aumento difuso, nódulo solitário ou múltiplos e aumento da vascularização da glândula.
• Cintigrafia de captação de iodo: procedimento de medicina nuclear que produz uma exibição visual do tecido funcional da tiroide com base na captação seletiva de radionuclídeos de I¹³¹

Tratamento

Terapêutica médica

• Tionamidas (propiltiouracil, metimazol):
  • Inibem a oxidação e a ligação orgânica do iodeto da tirooide e, consequentemente, défice de iodo intratiroideu, reduzindo assim a secreção de hormonas
  • Diminuem a expressão do antigénio tiroideu
  • Diminuem a libertação de prostaglandinas e citocinas
• Inibidores de transporte de iodeto (tiocianato, perclorato)
• Lítio: controlo temporário
• Dexametasona: inibe a conversão em _T3 (a forma mais ativa)
• Beta bloqueantes (adjuvantes no tratamento): muito úteis nos casos de tempestade tiroideia iminente
• Terapêutica com radioiodo (ablação não cirúrgica):
  • ^{I 131} I acumula-se ativamente dentro da tiroide, levando à destruição celular e cura permanente
  • Contra-indicado durante a gravidez e em crianças <5 anos de idade
  • Risco de agravamento da oftalmopatia; deve ser administrado com glicocorticoides

Terapêutica Cirúrgica

A tiroidectomia está indicada nos casos de falência ou contraindicação do tratamento médico, devido a efeitos colaterais, gravidez, idade ou em caso de malignidade.

Tempestade Tiroideia

A tempestade tiroideia é uma complicação rara e aguda da tirotoxicose, que constitui uma emergência médica com risco de vida e alta taxa de mortalidade.

• Mortalidade:
  • 10%–20% com tratamento
  • 100% se não for tratada
• Precipitado por:
  • Infeção, trauma, emergências cirúrgicas ou cirurgias eletivas
  • Menos frequentemente causada por tiroidite por radiação, cetoacidose diabética, toxemia gravídica
• Apresentação Clínica:
  • Febre
  • Efeitos do SNC:
    • Ligeiros: agitação
    • Moderados: delírio, psicose, letargia
    • Graves: convulsões, coma
  • Disfunção GI:
    • Moderados: diarreia, náuseas, vómitos, dor abdominal
    • Graves: icterícia inexplicável
  • Disfunção cardiovascular:
    • Taquicardia
    • Fibrilhação auricular
    • Insuficiência cardíaca
• Diagnóstico/análises laboratoriais: Os níveis séricos da hormona tiroideia não se encontram mais elevados durante a crise.
• Tratamento:
  • Reidratação
  • Beta bloqueantes
  • Iodo
  • Fármacos antitiroideus
  • Sedativos para a agitação
  • Antipiréticos
  • Mantas de arrefecimento

Diagnósticos Diferenciais

• A perturbação de ansiedade generalizada e a perturbação de pânico também podem manifestar-se com taquicardia, palpitações, tremores e sintomas neuropsiquiátricos, como ansiedade, agitação, depressão, insónia e instabilidade emocional e são diferenciados pela ausência de sintomas específicos da tiroide, como bócio e retração palpebral e com análises laboratoriais com níveis normais de T₃ , T₄ e TSH.
• Perturbação por uso de cocaína: também pode manifestar-se com perda de peso, agitação psicomotora, taquicardia, hipertensão e palpitações e é diferenciada pela presença de sintomas psiquiátricos, como aumento da autoestima, alucinações, psicose, paranoia etc.
• As neoplasias também podem manifestar-se com perda de peso, fraqueza e fadiga, mas apresentam níveis normais de hormonas tiroideias (a menos que estejamos perante um carcinoma com metástases na tiroide) e podem ser detetadas massas nos exames de imagem.
• A insuficiência cardíaca também se manifesta com taquicardia, palpitações, pulso irregular, hipertensão, edema e dispneia e pode ser diferenciada laboratorialmente com níveis normais de hormonas, ECG e radiografia de tórax.
• O carcinoma da tiroide também se apresenta com perda de peso e sinais de efeitos de massa, como disfagia, rouquidão e síndrome de Horner, sendo diferenciado por exames de imagem que mostram sinais de malignidade (bordos irregulares, calcificações etc.).
• O feocromocitoma também se apresenta com hipersudorese, palpitações, taquicardia, perda de peso e ansiedade e é diferenciado por níveis normais de hormonas tiroideias e pela presença de metanefrinas no plasma.