Tiroidite de Hashimoto

Descrição Geral

Definição

A tiroidite de Hashimoto é uma doença autoimune da tiroide, que resulta na destruição e insuficiência da glândula da tiroide.

Epidemiologia

• A idade de início é entre os 30 e 50 anos.
• Mais comum em mulheres do que homens: proporção de 10-20: 1
• Causa mais comum de hipotiroidismo nas regiões com aporte suficiente de iodo
• 2ª causa mais comum de hipotiroidismo em todo o mundo, a seguir a défice de iodo

Etiologia

Etiologia desconhecida, embora fatores genéticos e ambientais desempenhem também um papel importante:

• Fatores de risco genéticos:
  • ↑ Risco de polimorfismos em genes imunorreguladores, incluindo CTLA4, PTPN22, IL2RA (codificadores de respostas reguladoras de células T)
  • Associado a HLA-DR3, DR4 e DR5
  • “Clusters” de doenças em famílias sugerem suscetibilidade genética.
  • ↑ Incidência nos pacientes com síndrome de Down e síndrome de Turner
• Fatores de risco não genéticos que possivelmente precipitam a doença:
  • Gravidez
  • Iodo e amiodarona
  • Stress
  • Irradiação
  • Esteróides sexuais
• Associado a outras doenças autoimunes:
  • Diabete mellitus tipo 1
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Doença de Addison

Fisiopatologia

Imunologia

Quando a autoimunidade da tiroide é induzida, ocorre depleção progressiva das células epiteliais da tiroide.

Destruição de células da tiroide mediada por:

• Citotoxicidade mediada por células T: as células T CD8 + citotóxicas destroem as células da tiroide.
• Produção local de citocinas:
  • O fator de necrose tumoral e o interferon-ɣ prejudicam a função celular.
  • Recrutamento de macrófagos
• Anticorpos anti-tiroglobulina (Tg) e anti-peroxidase (TPO): desempenham um papel secundário na morte de células tiroideias, mas são marcadores de autoimunidade tiroideia

Infiltração linfocítica e fibrose das células da tiroide → lesão folicular com libertação de hormonas da tiroide previamente formadas:

• ↑ transitório de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3): “hashitoxicose”
• Segue-se uma ↓ compensatória da hormona estimuladora da tiroide (TSH) → diminuição gradual dos níveis de T3 / T4
• Resultado final: ↑ TSH + hipotiroidismo (frequentemente permanente)

Patologia

Resposta imune observada histologicamente com:

• Infiltrados de linfócitos e células plasmáticas
• Centros germinativos bem desenvolvidos

Destruição de células da tiroide:

• Folículos tiroideus atróficos
• Células de Hurthle:
  • Células oncocíticas com citoplasma granular eosinofílico abundante
  • Alteração metaplásica resultante de lesão crónica
• Tecido conjuntivo aumentado / fibrose (limitado dentro da cápsula)

Apresentação Clínica

Evolução clínica

• A tiroidite apresenta geralmente uma evolução clínica trifásica.
• A tiroidite de Hashimoto manifesta-se de forma semelhante, sem a fase final eutiroideia.
• Fases:
  • “Hashitoxicose”: hipertiroidismo transitório inicial
  • Hipotiroidismo subclínico:
    • Perda gradual da função tiroideia
    • Fase assintomática
  • Hipotiroidismo clínico

Manifestações

Sintomas comuns de hipotiroidismo:

• Fadiga, intolerância ao frio, ganho de peso
• Pele seca, queda de cabelo
• Dificuldade de concentração e alterações da memória
• Rouquidão, défice auditivo
• Obstipação
• Irregularidades menstruais (menorragia inicial e, posteriormente oligomenorreia ou amenorreia)
• Parestesias

Sinais comuns de hipotiroidismo:

• +/- Bócio (algumas glândulas estão atróficas em estadios posteriores)
• Pele seca e áspera; alopecia; extremidades frias
• Rosto, mãos e pés edemaciados (edema sem depressões / mixedema)
• Bradicardia
• Relaxamento retardado dos reflexos tendinosos
• Síndrome do túnel cárpico

Diagnóstico

Avaliação inicial

• Os níveis das hormonas tiroideias são diferentes em cada fase:
  • “Hashitoxicose”: ↓ TSH + ↑ T3 / T4 livre
  • Hipotiroidismo subclínico: ↑ TSH + T3 / T4 livre normal
  • Hipotiroidismo clínico: ↑ TSH + ↓ T3 / T4 livre
• Anticorpos anti-tiroglobulina (Tg) e anti-peroxidase (TPO) positivos:
  • Observado em > 95% dos casos de tiroidite de Hashimoto
  • Os anticorpos podem prever a progressão para hipotiroidismo clínico.

Testes adicionais

• Testeslaboratoriais :
  • ↑ Colesterol, triglicerídeos
  • O hemograma completo revela anemia normocítica.
• Imagiologia:
  • Não é necessária para o diagnóstico
  • Necessária em casos de bócio assimétrico e / ou + suspeita de nódulos
  • Testes:
    • Captação de iodo radioativo (RAIU): baixa captação (tiroide fria)
    • Ecografia: aumento hipertrófico ou redução atrófica dependendo do tipo e fase.
• Punção aspirativa por agulha fina:
  • Se houver um nódulo dominante ou suspeita de malignidade
  • Mostra células de Hurthle e infiltração linfocítica com centros germinativos

Tratamento e Complicações

Terapêutica de reposição da tiroide

• Levotiroxina: forma sintética de T4 que é convertida perifericamente em T3
• Dosagem:
  • 1,6 mcg / kg de peso corporal por dia em pacientes jovens e saudáveis
  • Dose inicial de 25 mcg por dia em idosos
  • Dose diferente para população pediátrica
• Duração: vitalícia
• Absorção reduzida por antiácidos, ferro, cálcio
• Avaliar TSH após 6 semanas e ajustar a dose.

Complicações

• Coma mixedematoso: hipotiroidismo grave caracterizado pela função retardada de múltiplos órgãos
  • Considerada uma emergência médica
  • Pode levar a choque e morte (taxa de mortalidade de até 50%)
• Os pacientes com tiroidite de Hashimoto têm risco aumentado de:
  • Outras doenças autoimunes (por exemplo, diabetes mellitus tipo 1, Doença de Addison
  • Linfoma de células B da glândula tiroideia

Diagnósticos Diferenciais

• Tiroidite subaguda (tiroidite De Quervain): inflamação aguda da tiroide frequentemente associada a infeção virusal prévia e principal causa de dor cervical de origem tiroideia. A apresentação inclui dor no pescoço com bócio. A investigação laboratorial revela TSH baixa, T4 livre elevada, velocidade de sedimentação elevada e captação de iodo radioativo baixa ou ausente. Frequentemente autolimitada, que pode passar por um estado de hipertiroidismo e, posteriormente um estado de eutiroidismo seguido de hipotiroidismo. A normalização da função tiroideia pode demorar meses.
• Tiroidite linfocítica subaguda (tiroidite indolor): doença autoimune com aumento difuso da glândula da tiroide. Ocorre o mesmo processo na tiroidite pós-parto. Os exames laboratoriais dependem da fase da doença, mas o hipertiroidismo inicial demonstra uma TSH baixa e T4 elevada. A doença está associada a uma baixa captação de iodo radioativo. O padrão da doença corresponde a um estado de hipertiroidismo transitório e hipotiroidismo, seguido de recuperação. No entanto, em alguns casos não está presente a fase eutiroideia.
• Tiroidite de Riedel: forma rara de tiroidite caracterizada por fibrose extensa da glândula tiroideia e região do pescoço. A tiroidite de Riedel diferencia-se da tiroidite de Hashimoto, na qual a fibrose não se estende além da cápsula. O exame objetivo revela uma glândula tiroide rígida e fixa, associada a outros locais de fibrose no corpo.
• Hipopituitarismo: distúrbio caracterizado por um défice na produção da hormona hipofisária, que resulta de uma doença hipotalâmica ou da própria glândula pituitária. A hipofunção resulta em secreção reduzida de hormona do crescimento, TSH, gonadotrofinas, prolactina e hormona adrenocorticotrópica, que produz uma síndrome complexa dependendo das hormonas afetadas.