Sinusite

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Incidência: 1 em cada 7–8 pessoas por ano
• Acomete até 80% dos pacientes com infeções respiratórias superiores (IRSs) não complicadas
• A sinusite bacteriana é encontrada em apenas 0,5%–2% dos casos
• O pico de incidência anual coincide com o pico de IRSs víricas nos meses de outono/inverno
• Maior incidência em mulheres e naquelas com idade entre os 45 e os 64 anos

Etiologia

• Fatores predisponentes:
  • Anomalias anatómicas dos seios perinasais ou da cavidade nasal (desvio do septo nasal, concha bolhosa, esporão ósseo, pólipo nasal, atrésia das coanas)
  • Compromisso da função ciliar (fibrose quística, discinésia ciliar primária, imunodeficiência)
  • Rinite alérgica e vasomotora
  • IRSs recorrentes
  • Asma e alergias
  • Doença dentária
  • Imunodeficiência
  • Idade avançada
  • Tabagismo
  • Abuso de cocaína
  • Viagem aérea
  • Exposição a mudança de pressão atmosférica (e.g., mergulho em alto mar)
  • Natação
  • Corpo estranho na cavidade nasal
• Aguda: duração ≤ 4 semanas
  • Vírica (mais comum) : rinovírus, coronavírus, vírus influenza, adenovírus, vírus parainfluenza
  • Bacteriana: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella
    • S. pneumoniae e H. influenzae são responsáveis por 75% dos casos
• Crónica: duração superior a 12 semanas; caracterizada por inflamação prolongada dos seios perinasais; ocasionalmente associada a imunodeficiências
  • Fúngica: Aspergillus, Rhizopus oryzae
  • Bacteriana: S. aureus (frequentemente S. aureus resistente à meticilina) e organismos anaeróbios (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e Peptostreptococcus spp.)

Fisiopatologia

Vírica

• Inoculação por contacto direto com a conjuntiva ou mucosa nasal
• A replicação vírica pode ser detetada através da análise dos níveis víricos nas secreções nasais em 8–10 horas
• Os sintomas podem ocorrer após o primeiro dia de inoculação

Bacteriana

• Mudança fisiopatológica mais importante: obstrução da drenagem dos seios
• O movimento metácrono (sequencial) normal de muco em direção aos óstios naturais dos seios perinasais é geralmente interrompido por inflamação da mucosa → estase
• O compromisso da função ciliar leva a uma redução da drenagem de muco → estase
• A estase de secreções dentro dos seios perinasais promove a proliferação de microorganismos
• Alterações na composição e quantidade de muco também podem contribuir para a infeção; observa-se um aumento na produção de muco em condições como a asma, rinite e IRSs víricas

Apresentação Clínica

Manifestações gerais

• Obstrução e congestão nasal
• Corrimento nasal purulento ou mucopurulento
• Cefaleia
• Dor facial ou sensação de peso nos seios perinasais afetados (aumenta com a inclinação para frente)
  • Seios maxilares: sobre as maçãs do rosto
  • Seios frontais: zona inferior da testa
  • Seios etmoidais: ponte nasal ou entre/atrás dos olhos
• Febre
• Desconforto nos dentes maxilares e outras dores faciais
• Mal-estar geral e mialgias

Sinusite vírica

A sinusite vírica geralmente apresenta-se de forma ligeira e tem duração de 7 a 10 dias.

Sinusite bacteriana

• Persiste por > 10 dias sem melhoria clínica
• Padrão bifásico: pode melhorar inicialmente, mas piora após 5-6 dias (“agravamento duplo”)
• Apresenta-se com sintomas mais graves:
  • Febre alta
  • Dor facial intensa
  • Hiposmia ou anosmia
  • Halitose
  • Tosse
  • Dor de ouvido, pressão, plenitude, perda auditiva ou zumbido

Sinusite fúngica

A sinusite fúngica geralmente apresenta-se de forma crónica, com sintomas atípicos (epistaxis, dispneia e secreções nasais pretas/acastanhadas).

Complicações e/ou condições associadas

• Otite média aguda
• Faringite
• Meningite
• Pneumonia
• Abcesso subperiósteo/intracraniano
• Osteomielite (geralmente do osso frontal)
• Celulite pré-septal/orbitária
• Trombose sética do seio cavernoso

Diagnóstico

Geralmente o diagnóstico baseia-se nos sintomas clínicos.

• Sinusite não complicada: < 4 semanas de secreção nasal purulenta + obstrução nasal ou dor/pressão/plenitude facial ou ambos
• Sinusite complicada: quando os sinais e sintomas se estendem para além dos seios perinasais e cavidade nasal, necessitando de uma avaliação urgente.
  • Sinais: cefaleia grave/persistente, alterações visuais, edema periorbitário, movimentos extraoculares anormais com ou sem dor, alteração do estado mental, sinais meníngeos, sinais de aumento da pressão intracraniana

Para diferenciar a sinusite vírica da sinusite bacteriana:

• A rinossinusite vírica é diagnosticada clinicamente quando os sintomas duram 7 a 10 dias e não pioram.
• A rinossinusite bacteriana é diagnosticada clinicamente quando os sintomas duram > 10 dias ou apresentam padrão bifásico (ver “agravamento duplo”, acima) e são clinicamente mais graves. São necessários antibióticos para a sua resolução.

Análises laboratoriais

• Indicadas se ausência de resposta ao tratamento ou agravamento dos sintomas
• Raramente se observa leucocitose
• Pode ajudar a determinar a causa subjacente:
  • Rinite alérgica confirmada com um teste radioalergossorvente, teste cutâneo de alergénios ou esfregaço de secreções nasais a demonstrar eosinofilia
  • Teste de suor com medição do cloreto para fibrose cística

Cultura

A presença de mais de 10⁴ unidades formadoras de colónias/mL em cultura bacteriana confirma sinusite bacteriana em crianças.

Imagiologia

• Não recomendada, exceto no caso de sinusite complicada
• As radiografias de crânio mostram diminuição da transparência dos seios perinasais e níveis hidroaéreos.
• A tomografia computorizada é a exame de escolha e mostra espessamento mucoperiósteo, níveis hidroaéreos e extensão às partes moles no caso de complicações (e.g., celulite orbitária).
• A endoscopia nasal pode ser usada para excluir lesões estruturais.

Biópsia

Necessária apenas se recorrência da infeção ou se ausência de resposta a diferentes tratamentos empíricos.

Tratamento

Tratamento de suporte geral

• Paracetamol ou anti-inflamatórios não esteróides devem ser administrados para a dor facial e, se presente, para a febre.

Sinusite vírica

• Apenas tratamento para alívio sintomático, tendo em conta que a sinusite vírica é autolimitada
• Lavagem nasal com solução hipertónica de NaCl
• Descongestionantes nasais (e.g., spray nasal de xilometazolina) ou simpaticomiméticos (e.g., pseudoefedrina)
• Anti-histamínicos (e.g., loratadina) se presença concomitante de sintomas alérgicos
• Corticóides intranasais (e.g., fluticasona) para alívio do edema da mucosa/dor facial
• Mucolíticos (e.g., guaifenesina) ajudam a diluir as secreções e promover a sua drenagem

Sinusite bacteriana

• Primeira linha: amoxicilina, com ou sem clavulanato durante 5 a 10 dias
• Segunda linha:
  • Ceftriaxona EV para crianças que não toleram a medicação por via oral.
  • Oxiciclina, levofloxacina ou moxifloxacina se alergia à penicilina.
  • Levofloxacina, moxifloxacina ou clindamicina se os sintomas persistirem por > 14 dias ou se não ocorrer melhoria nos primeiros 3 dias de tratamento.
• Sinusite bacteriana crónica: aminopenicilina de largo espetro + inibidor de beta-lactamases
• Descongestionantes e anti-histamínicos não são recomendados.

Sinusite fúngica

• Tratamento antifúngico (e.g., anfotericina B)
• Gestão e tratamento de doenças imunossupressoras (e.g., SIDA, VIH, cancro, etc.)
• Se a infeção for crónica e invasiva, pode ser necessário desbridamento cirúrgico do tecido necrosado.

Relevância Clínica

Apresentam-se as possíveis condições subjacentes ou diagnósticos diferenciais de sinusite:

• Fibrose quística: uma doença autossómica recessiva causada por uma mutação do gene CFTR, que promove a formação de canais de cloro defeituosos e hiperviscosidade das secreções das glândulas exócrinas
• Discinesia ciliar primária: uma doença autossómica recessiva associada a sinusite, situs inversus, infeções respiratórias recorrentes e bronquiectasias, entre outras anomalias
• Abcesso dentário: uma acumulação de pus na polpa dentária que se pode estender para estruturas locais ou regionais, incluindo gengivas, ossos faciais, língua e músculos faciais
• Corpo estranho nasal: comum em crianças < 5 anos de idade. Frequentemente com alimentos ou brinquedos pequenos. Apresenta-se com rinorreia unilateral, que pode tornar-se fétida ou purulenta, sinais de obstrução nasal ou epistaxis
• Enxaqueca: um tipo de cefaleia que se caracteriza por episódios recorrentes e incapacitantes que são tipicamente unilaterais, latejantes e/ou pulsáteis em qualidade e frequentemente acompanhados por náuseas, vómitos, fonofobia e fotofobia
• Rinite: inflamação da mucosa nasal, classificada em alérgica, não alérgica e infeciosa
• Asma: uma doença inflamatória crónica do sistema respiratório caracterizada por hiperreatividade brônquica, exacerbações episódicas e obstrução reversível do fluxo de ar.
• Otite média: uma infeção do ouvido médio que normalmente ocorre após uma infeção do trato respiratório superior em crianças < 5 anos de idade. Mais frequentemente provocada por S. pneumoniae. Apresenta-se com otalgia e febre. A otoscopia mostra abaulamento da membrana timpânica.
• Granulomatose com poliangeíte: uma vasculite associada a anticorpo anticitoplasmático de neutrófilo que promove a inflamação dos vasos sanguíneos de pequeno e médio tamanho. Resulta em dano a diversos sistemas orgânicos, mais frequentemente o trato respiratório e os rins.