Síndromes Parkinsónicas Atípicas

Paralisia Supranuclear Progressiva

Definição

A paralisia supranuclear progressiva (PSP; também conhecida como Parkinson-plus) é um distúrbio degenerativo do movimento que afeta o tronco cerebral, os gânglios da base, o diencéfalo e o córtex, causando disfunção do olhar, sintomas extrapiramidais e disfunção cognitiva.

Epidemiologia e etiologia

• Prevalência: 7 por 100 000 em indivíduos com idade >55 anos
• Afeta 4%–6% dos indivíduos com parkinsonismo
• Incidência anual: 0,3-0,4 por 100 000
• Predominância masculina
• 6ª a 7ª décadas de vida
• Etiologia desconhecida
• Incidência ↑ com a idade

Fisiopatologia

• A hiperfosforilação da proteína tau leva à ↓ da afinidade para os microtúbulos.
• A proteína tau hiperfosforilada é resistente à proteólise e forma agregados.
• Como resultado, a proteína tau é acumulada e formam-se emaranhados neurofibrilares.

Apresentação clínica

História clínica:

• Início insidioso
• Forma rígida acinética de parkinsonismo
  • Quedas e dificuldade na marcha
  • Insónia e dificuldade em manter o sono
  • Alterações da personalidade

Exame objetivo:

• Parkinsonismo
  • Paralisia pseudobulbar: disartria espástica e disfagia
  • Distonia facial: expressão de “surpresa perpétua”
  • Bradicinésia
  • Micrografia
• Alterações do movimento dos olhos
  • A oftalmoplegia supranuclear é o achado típico da PSP.
  • Blefaroespasmo e apraxia da abertura das pálpebras
  • Os olhos ficam imóveis na fase final da doença.
• Andar de “marinheiro bêbado”
  • Marcha rígida e ampla com joelhos e tronco estendidos
  • Viram-se girando rapidamente na ponta dos pés, em vez de girar “em bloco”
• Sinais piramidais
  • Hiperreflexia
  • Sinal de Babinski
• Disfunção cognitiva

Diagnóstico

O diagnóstico inicial requer o cumprimento dos critérios de diagnóstico para a PSP. O diagnóstico definitivo só pode ser feito por meio de exame patológico.

• Critérios de inclusão:
  • Idade de início: >40 anos
  • Progressão gradual
  • Alterações visuais supranucleares verticais
  • Instabilidade postural com quedas frequentes
• Critérios de exclusão (não pode ter estes):
  • Demência cortical semelhante à doença de Alzheimer
  • Alucinações ou delírios não secundários à dopamina exógena
  • Neuroimagem sugestiva de alteração estrutural
  • Sinais parkinsónicos assimétricos

Exames Complementares de Diagnóstico

• Neuroimagem com RMN:
  • Atrofia do mesencéfalo, placa quadrigeminal, ponte e cerebelo
  • Degeneração do núcleo rubro
  • Alargamento do aqueduto e 3º ventrículo
  • Atrofia dos lobos frontal e temporal indica doença avançada
  • Sinal do colibri: cortes sagitais medianos do mesencéfalo assemelham-se a um colibri devido à atrofia.
• Estudo analítico:
  • Sem testes de diagnóstico
  • Análises laboratoriais para descartar outras condições

Tratamento

• Sem tratamento definitivo
• Tratamento médico:
  • Levodopa/carbidopa para os sintomas de parkinsonismo
  • As injeções de toxina botulínica podem ser usadas para a distonia focal.

Prognóstico

• Progressão rápida da doença
• Redução significativa da qualidade de vida e dependência dentro de 3-4 anos
• A morte geralmente ocorre dentro de 6 anos após o diagnóstico.
• A disfagia está associada à ↓sobrevivência.

Atrofia de Múltiplos Sistemas

Definição

A atrofia de múltiplos sistemas (AMS) é uma doença neurodegenerativa fatal, multissistémica, de início no adulto, esporádica, rapidamente progressiva, caracterizada por sintomas parkinsónicos, disfunção cerebelar, autonómica e urogenital; e distúrbios corticospinhais.

Epidemiologia e etiologia

• Incidência: 3 por 100 000
• Prevalência: 2-5 casos por 100 000
• Idade média de início: 54 anos
• Etiologia desconhecida, mas o trauma foi sugerido como tendo um papel.

Fisiopatologia

• Disseminação de α-sinucleína aberrante dos neurónios para células gliais → alterações crónicas em células gliais → função trófica entre oligodendrócitos e axónios alterada → dano neuronal secundário + degeneração extensa da mielina
• Ocorre disfunção glial e da mielina.
• É induzida uma cascata inflamatória e segue-se a neurodegeneração secundária.

Apresentação clínica

História clínica:

• Depressão
• Ansiedade

Exame objetivo:

• Em casos com predominância de parkinsonismo:
  • Acinésia/bradicinésia
  • Rigidez
  • Instabilidade postural
  • Tremor postural e de ação
• Em casos de predominância cerebelar (distúrbios cerebelares):
  • Ataxia
  • Alterações do equilíbrio e da marcha
  • Disdiadococinésia: dificuldade em fazer movimentos alternados rápidos
  • Disartria
  • Alterações oculares
• A função cognitiva está, geralmente, preservada.

Diagnóstico

O diagnóstico clínico e o diagnóstico definitivo é baseado no exame patológico post mortem.

• Características clínicas:
  • Início esporádico e progressivo durante a idade adulta (> 30 anos)
  • Falência autonómica envolvendo:
    • Incontinência urinária ou
    • PA ortostática
  • Prova terapêutica com levodopa: não reduz os sintomas, ao contrário da doença de Parkinson
• Imagiologia:
  • Atrofia do:
    • Putamen
    • Pedúnculo cerebelar médio
    • Ponte
  • Sinal da cruz ( Hot cross bun sign)” na imagem ponderada em T2: forma hiperintensa de uma cruz dentro da ponte atrofiada

Tratamento

• Sem tratamento definitivo
• Tratamento médico:
  • As injeções de toxina botulínica podem ser usadas para a distonia focal.
  • Hipotensão ortostática: acetato de fludrocortisona (terapêutica de 1ª linha), midodrina (terapêutica de 2ª linha)
  • Sintomas urogenitais: oxibutinina ou tolterodina

Prognóstico

• Progressão rápida
• Morte até 6 anos após o diagnóstico

Degeneração Corticobasal

Definição

A degeneração corticobasal (DCB) é um distúrbio demencial e do movimento, progressivo e assimétrico, com tauopatia neurodegenerativa esporádica de 4 repetições.

Epidemiologia e etiologia

• Prevalência: 5-7 por 100 000
• Incidência: 0,6-0,9 por 100 000
• 5% dos casos de parkinsonismo
• 6ª a 8ª décadas de vida
• Pode estar relacionado com alterações do gene da proteína tau associada a microtúbulos (MAPT, pela sigla em inglês)

Fisiopatologia

• A hiperfosforilação da proteína tau leva a menor afinidade para os microtúbulos → a proteína tau hiperfosforilada resiste à proteólise e forma agregados → a proteína tau acumula-se e formam-se emaranhados neurofibrilares
• Classificada como uma tauopatia de 4 repetições (um intervalo diferente de outras síndromes relacionadas com a tau)
• Neurónios em balão, acromáticos, tau-positivos, placas astrocíticas e outros achados de tau glial distrófica, semelhantes aos observados na PSP
• Perda neuronal extensa

Apresentação clínica

História clínica:

• Afeção assimétrica
• Quedas frequentes
• Alterações comportamentais consistentes com demência

Exame objetivo:

• Pode exibir achados da PSP
• Bradicinésia/acinésia
• Rigidez e distonia dos membros
• Distúrbios da fala
• Tremor de ação, mioclonia e hiperreflexia
• Fenómenos de “membro alienígena”: ações motoras não intencionais, como agarrar, tatear, derrapar ou desfazer
• Marcha lenta
• Demência
• Movimentos oculares lentos e sacádicos

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e o diagnóstico definitivo é baseado no exame anatomopatológico post mortem.

Tratamento médico

• Prova terapêutica com levodopa: não reduz os sintomas, ao contrário da doença de Parkinson
• Sem tratamento definitivo
• O propranolol ou o clonazepam podem ser usados para tratar o tremor e a mioclonia.
• Os inibidores da colinesterase (e.g., donepezilo, rivastigmina) podem ser usados para tratar a disfunção cognitiva.

Prognóstico

• Desfavorável
• Morte até 5 anos após o diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Parkinson: doença degenerativa dos gânglios da base. A doença de Parkinson é caracterizada por diminuição da expressão facial, postura curvada, desaceleração do movimento voluntário, marcha festinante (passos progressivamente encurtados e acelerados), rigidez em roda dentada e um tremor de “rolamento” em repouso.
• Demência frontotemporal: distúrbio neurodegenerativo caracterizado pela perda de funções cognitivas (memória, pensamento abstrato, raciocínio e função executiva), que prejudica gravemente o funcionamento e a qualidade de vida. Os doentes apresentam-se com alterações comportamentais, como a apatia.
• Doença de Wilson: distúrbio autossómico recessivo associado a mutações no gene ATP7B, que regula o transporte de cobre para os hepatócitos. Esta mutação faz com que o cobre se acumule no fígado, cérebro e córnea. A doença de Wilson costuma manifestar-se na idade adulta jovem com sinais de doença hepática e sintomas neurológicos e psiquiátricos (muitas vezes semelhantes ao parkinsonismo).
• Doença de Niemann-Pick: distúrbio hereditário raro de armazenamento lisossomal. A doença de Niemann-Pick é classificada com base na mutação genética. O tipo A e o tipo B resultam de mutações no gene SMPD-1, resultando na deficiência da enzima esfingomielinase ácida. O tipo C resulta das mutações do gene NPC1 ou NPC2; estes genes são necessários para o transporte intracelular de lípidos.
• Miastenia gravis: doença neuromuscular autoimune caracterizada por fraqueza e fatigabilidade do músculo esquelético causada por disfunção/destruição dos recetores de acetilcolina na junção neuromuscular. A miastenia gravis manifesta-se com fadiga, ptose, diplopia, disfagia, dificuldades respiratórias e fraqueza progressiva nos membros levando à dificuldade de movimento.