Síndrome Hemolítica Urémica em Idade Pediátrica

Descrição Geral

Definição

A síndrome hemolítica urémica (SHU) é uma doença dos capilares (microangiopatia) que provoca a formação de coágulos sanguíneos, anemia provocada pela destruição de eritrócitos nos capilares com coágulos (anemia hemolítica), lesão renal aguda e diminuição das plaquetas (trombocitopenia).

Epidemiologia

• A maior parte dos casos é vista em crianças < 5 anos de idade
• 2-3 casos por 100.000 crianças nos Estados Unidos
• Principal causa de lesão renal aguda em crianças (> 6 meses a 5 anos de idade)
• 90% dos casos estão associados a diarreia causada por Escherichia coli produtora de toxina Shiga (ECTS)
• Visto mais frequentemente no verão e nas populações rurais

Etiologia

A etiologia é classificada como adquirida (infeciosa versus não infeciosa) ou hereditária.

• SHU adquirida
  • Infeciosa
    • Escherichia coli produtora de toxina Shiga (ECTS): mais comum
    • Espécies Shigella
    • Streptococcus pneumoniae
    • HIV
  • Autoanticorpos para fatores do complemento
  • Toxicidade de fármacos
    • Fármacos associados a doença maligna ou a recetores de transplante de órgãos (ciclosporina e tacrolimus)
    • Drogas de abuso (cocaína)
  • Outros:
    • Lúpus eritematoso sistémico
    • Síndrome antifosfolipídico
• SHU hereditária
  • Mutações genéticas no complemento (C3 e CD46)
  • Erros congénitos do metabolismo (metabolismo da cobalamina C)

Fisiopatologia

A fisiopatologia da SHU secundária à toxina Shiga-like está bem descrita.

1. As toxinas bacterianas são absorvidas pelo intestino e entram na circulação sistémica.
2. Ligam-se às células endoteliais causando lesão endotelial direta via:
   • Produção de óxido nítrico (NO)
   • Secreção de interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF)
   • Activação de macrófagos
3. Causa agregação plaquetária e trombose localizada em capilares e arteríolas:
   • Os vasos glomerulares são especialmente afetados → diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG)
   • Diminuição do fluxo sanguíneo renal → aumento da renina
4. Os eritrócitos sofrem dano mecânico quando atravessam a microvasculatura trombótica: causa anemia hemolítica microangiopática

Outras formas de SHU:

• Diversos mecanismos patológicos
• Todos têm em comum os danos endoteliais.
• Levam à produção de trombos e a anemia hemolítica

Apresentação Clínica

História

• Doença prodrómica com dor abdominal, vómitos e diarreia sanguinolenta
• Outras achados relevantes na história podem incluir:
  • Membro da família com SHU concomitante/surto de SHU conhecido simultâneo
  • Membro da família com história de SHU (pode sugerir uma causa genética)
  • Episódio prévio de SHU (pode ser sugestivo de uma causa mediada por complemento)

Exame físico

Os sintomas geralmente ocorrem 5-7 dias após a diarreia e podem incluir:

• Letargia ou irritabilidade agudas
• Palidez cutânea
• Síndrome nefrítica:
  • Oligúria, sobrecarga de volume ou desidratação
• Progressão para sintomas neurológicos:
  • Alteração do estado mental
  • Convulsões

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na presença da tríade clássica de:

1. Anemia hemolítica microangiopática
   • Anemia normocítica com nível de hemoglobina < 8 g/dL
   • Teste de Coombs direto negativo
   • Esfregaço de sangue periférico → esquizócitos e queratócitos
2. Trombocitopenia:
   • Contagem de plaquetas < 140.000/mm³ (normalmente cerca de 40.000/mm³)
3. Lesão renal aguda:
   • Creatinina sérica e azoto ureico no sangue (BUN) elevados
   • Pode manifestar-se como hematúria, proteinúria ou oligúria.

Tratamento

O tratamento da SHU é feito principalmente através de cuidados de suporte.

• Anemia: transfusões de concentrado eritrocitário quando indicado (hemoglobina < 6 ou 7 g/dL)
• Trombocitopenia: transfusões plaquetárias apenas se houver hemorragia clinicamente significativa
• Lesão renal aguda:
  • Fluidoterapia IV
  • Gestão de electrólitos
  • Suspensão de todos os fármacos nefrotóxicos
  • Diálise, se grave
• Hipertensão arterial: bloqueadores dos canais de cálcio
• Nutrição: ingestão calórica de acordo com as necessidades

Note que o tratamento com antibióticos durante um episódio de diarreia sanguinolenta causada por bactérias produtoras de toxinas Shiga está associado a um risco aumentado de desenvolvimento de SHU.

Prognóstico

• O diagnóstico precoce e o tratamento têm um resultado favorável: mortalidade: < 5%
• A maioria recupera completamente a função renal; no entanto:
  • 30% ficam com algum grau de insuficiência renal.
  • 5% ficam dependentes de diálise.
• Quando a SHU não está associada a diarreia, o prognóstico é mais grave:
  • Pneumococos relacionados com a SHU:
    • 20% de mortalidade
    • 80% dos pacientes requerem diálise

Diagnóstico Diferencial

• Coagulação intravascular disseminada (DIC): associada a crianças com doenças graves, como o choque sético. Ao contrário da SHU, a CID apresenta-se com um estudo da coagulação anormal, incluindo o aumento do tempo de protrombina (TP) e do tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), diminuição do fibrinogénio e aumento dos D-dímeros.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): ocorre devido à inibição ou deficiência da ADAMTS13, que causa a diminuição da degradação dos multímeros do fator von Willebrand (FVW), e aumento da agregação plaquetária e trombose. As análises laboratoriais mostram esquizócitos, aumento da lactato desidrogenase (LDH) e estudo da coagulação normal. Os sintomas incluem uma pêntade clássica de sintomas neurológicos e renais, febre, trombocitopenia e anemia hemolítica microangiopática.
• Vasculite sistémica: Os pacientes com vasculite sistémica não têm um pródromo de diarreia associado à doença. Também têm, com maior probabilidade, sintomas sistémicos, tais como artralgias e/ou erupção cutânea.