Síndrome do Túnel Cárpico

Descrição Geral

Anatomia

• O nervo mediano emerge do plexo braquial com contribuições das raízes nervosas C6, C7, C8 e T1.
• As raízes C6 e C7 suprem as fibras sensitivas medianas, que por sua vez dão sensibilidade à eminência tenar e aos primeiros 3 dígitos e ½ da mão.
• As raízes C8 e T1 fornecem as fibras motoras ao antebraço e à musculatura da mão inervados pelo nervo mediano.
• À medida que o nervo mediano passa pela fossa antecubital, posiciona-se medialmente à artéria braquial no interior do antebraço.
• Na parte superior do antebraço, o nervo mediano inerva:
  • Pronador redondo
  • Flexor radial do carpo
  • Palmar longo
  • Flexor superficial dos dedos
• O nervo mediano depois fornece um ramo periférico, formando o nervo interósseo anterior.
• O nervo interósseo anterior inerva:
  • Pronador quadrado (proximal ao pulso)
  • Flexor longo do polegar
  • Músculos flexores profundos (metade lateral, associados aos 2.º e 3.º dedos)
• O nervo mediano propriamente dito corre paralelo ao nervo interósseo anterior no antebraço.
• Proximal ao punho, o ramo sensitivo cutâneo do nervo mediano ramifica-se para fornecer sensibilidade à metade lateral da palma.
• Como o ramo palmar do nervo mediano passa sobre, e não através, do túnel do carpo, as alterações sensitivas sobre a eminência tenar não são tipicamente observadas na síndrome do túnel cárpico (STC).
• O túnel do carpo é formado pelo ligamento transverso do carpo (retináculo flexor) superiormente e os ossos do carpo inferiormente.
• O nervo mediano propriamente dito e os 9 tendões flexores da musculatura do antebraço passam através do túnel.
• Ao sair do túnel do carpo, o nervo mediano fornece inervação sensitiva e motora à mão.
• Músculos da mão inervados pelo nervo mediano:
  • Abdutor curto do polegar
  • Flexor curto do polegar (cabeça superficial)
  • Oponente do polegar
  • 1º e 2º lumbricais

Mnemônica:

Músculos da mão inervados pelo mediano (Meat-LOAF):

• Meat: median nerve (Carne: nervo mediano)
• L: 1st and 2nd lumbricals (L: 1º e 2º lumbricais)
• O: opponens pollicis (O: oponente do polegar)
• A: abductor pollicis brevis (A: abdutor curto do polegar)
• F: flexor pollicis brevis (F: flexor curto do polegar)

Epidemiologia

• Distúrbio comum entre adultos
• Prevalência na população em geral: 1%–5%.
• Feminino > masculino por 3:1
• Prevalência mais alta em mulheres obesas
• Prevalência mais baixa em homens magros e de tamanho médio

Fatores de risco

• Obesidade
• Sexo feminino
• Gravidez
• Diabetes
• Artrite reumatoide
• Osteoartrose da mão
• Hipotiroidismo
• Doenças do tecido conjuntivo
• Mononeuropatia do mediano pré-existente
• Predisposição genética
• Uso de inibidores da aromatase
• Fatores do local de trabalho:
  • Uso repetitivo da mão e do pulso
  • Uso de ferramentas vibratórias
  • Pressão sustentada no pulso ou palma da mão
  • Extensão e flexão prolongada do punho
• Traumatismo

Fisiopatologia

A fisiopatologia do estreitamento do túnel do carpo e da disfunção do nervo mediano é multifatorial.

• Estreitamento do túnel do carpo:
  • Espaço anatómico congenitamente pequeno
  • Lesões de massa a invadir o espaço anatómico:
    • Quistos
    • Neoplasias
    • Artéria mediana persistente
  • Edema ou inflamação em doenças sistémicas:
    • Diabetes
    • Osteoartrose
    • Artrite reumatoide
  • Inflamação/ espessamento dos tendões flexores que passam pelo túnel do carpo ao lado do nervo mediano
  • Fibrose não inflamatória que afeta o tecido conjuntivo subsinovial ao redor dos tendões flexores
• Compressão mecânica do nervo mediano:
  • O aumento da pressão no túnel do carpo pode causar:
    • Lesão direta do nervo
    • Alterações do transporte axonal
    • Compressão de vasos no perineuro → isquemia do nervo mediano
  • Alterações posturais da extremidade superior
• O nervo mediano desenvolve uma deformidade em “ampulheta” dentro do túnel do carpo devido a:
  • Edema e espessamento das paredes dos vasos dentro do endoneuro e perineuro
  • Fibrose sinovial não inflamatória e proliferação vascular
  • Fibrose
  • Redução de mielina
  • Degeneração e regeneração das fibras nervosas
• A proliferação vascular e a fibrose estão associadas ao aumento da expressão da prostaglandina E2 e do fator de crescimento endotelial vascular.

Apresentação Clínica

• Sintomas comuns:
  • Dor/ desconforto na mão, punho e antebraço
  • Parestesia na distribuição do nervo mediano nas mãos afetadas (e.g., peso, formigueiro, sensação de alfinetes e agulhas)
  • Fraqueza subjetiva ou falta de destreza da mão
  • Ocorrência de qualquer um destes sintomas na distribuição do mediano
• Sinais comuns:
  • Défice sensitivo na distribuição do nervo mediano da(s) mão(s) afetada(s)
  • Fraqueza objetiva ou falta de destreza da mão
  • Atrofia da eminência tenar
• Fatores provocativos:
  • Durante o sono:
    • Postura de flexão de pulso
    • Imobilidade relativa/ posicionamento plano (ou seja, diminuição da perfusão)
  • Posições sustentadas da mão ou braço
  • Ações repetitivas da mão ou pulso
• Fatores de alívio:
  • Mudanças na postura da mão/ punho (extensão do punho)
  • Apertar a mão (ou seja, melhorar a perfusão)

Diagnóstico

A síndrome do túnel do carpo é um diagnóstico clínico. A combinação de achados clínicos com testes eletrodiagnósticos confirmatórios é mais precisa para o diagnóstico.

Exame objetivo

• Podem estar presentes défices sensitivos e motores objetivos (a ausência não exclui o diagnóstico).
• Os défices sensitivos ocorrem no final do curso da STC:
  • Afeta os dedos inervados pelo nervo mediano
  • Poupa a eminência tenar
• Fraqueza objetiva ocorre no STC avançado:
  • Limitado aos músculos da eminência tenar
  • Causa fraqueza da abdução e oposição do polegar
• Atrofia da eminência tenar pode estar presente.

Manobras provocativas

• Manobra de Phalen:
  • Faces dorsais das mãos pressionadas uma contra a outra com os punhos em flexão total e os cotovelos fletidos
  • Um sinal positivo é definido como dor e/ ou parestesias nos dedos inervados pelo mediano após 1 minuto de flexão do punho.
• Teste de Tinel:
  • Percussão firme ao longo do curso do nervo mediano proximal ou no topo do túnel do carpo
  • Um teste positivo é definido como dor e/ ou parestesia nos dedos inervados pelo mediano à percussão sobre o nervo mediano.
• Compressão manual do carpo:
  • Aplicar pressão sobre o ligamento transverso do carpo
  • Considerado positivo se houver dor e/ ou parestesias nos dedos inervados pelo mediano após 30 segundos de compressão
• Teste de elevação manual:
  • Levantar as mãos acima da cabeça por 1 minuto
  • Considerado positivo se houver dor e/ ou parestesias nos dedos inervados pelo mediano após 30 segundos da elevação

Teste de eletrodiagnósticos

• Velocidade de condução nervosa:
  • Envolve a medição da velocidade de condução através do túnel do carpo e a determinação da amplitude das respostas sensitivas e motoras.
  • A compressão nervosa causa dano à bainha de mielina, manifestando-se como atraso das latências distais e velocidades de condução lentas.
  • A compressão sustentada ou severa leva à perda axonal, resultando na redução da amplitude do potencial de ação do nervo mediano.
  • Gold standard para diagnóstico; altamente sensível e específico
• Eletromiografia:
  • Útil para excluir outras condições
  • Útil para avaliar a gravidade da STC se a descompressão cirúrgica for considerada

Imagiologia

A imagem é útil se suspeita de alteração estrutural.

• A ultrassonografia neuromuscular mostra um aumento significativo na área de secção transversal do nervo mediano.
• A ressonância magnética é reservada para casos incomuns para descartar lesões de massa.

Classificação/graduação

Classificação clínica da gravidade do STC:

• Ligeiro:
  • Dormência, formigueiro ou desconforto na distribuição do nervo mediano
  • Sem perda sensorial ou fraqueza
  • Sem interrupção do sono
  • Sem dificuldades com a função da mão
  • Sem interferência nas atividades da vida diária
• Moderado:
  • Perda sensorial com distribuição compatível com atingimento do nervo mediano
  • Os sintomas noturnos interrompem, ocasionalmente, o sono.
  • Os sintomas podem interferir ligeiramente com a função das mãos.
  • Sem interferência nas atividades da vida diária
• Severo:
  • Fraqueza na distribuição do nervo mediano
  • Os sintomas noturnos interrompem o sono rotineiramente.
  • Os sintomas são incapacitantes e impedem a realização de ≥ 1 atividades da vida diária.

Classificação eletrodiagnóstica da gravidade do STC:

• Ligeiro:
  • Latências sensitivas prolongadas com estudos motores normais
  • Sem evidência de perda axonal
• Moderado:
  • Latências sensitivas com alterações intermédias
  • Prolongamento relativo ou absoluto da latência distal motora do nervo mediano
  • Sem evidência de perda axonal
• Grave: evidência de perda axonal

Tratamento

O tratamento é baseado na acuidade e gravidade dos sintomas clínicos e no grau de lesão neurogénica, conforme avaliado por estudos de eletrodiagnósticos.

Opções de tratamento não cirúrgico

Para indivíduos com STC leve a moderada, a taxa de sucesso é de 20%–93%. As opções incluem:

• Tala de pulso
• Injeção de glicocorticoide
• Glucocorticoides orais
• Injeção perineural de dextrose
• Ioga
• Mobilização dos ossos do carpo (fisioterapia ou terapia ocupacional)
• Terapêutica com ultrassom

Descompressão cirúrgica

• As indicações incluem:
  • STC leve que não responde a medidas conservadoras
  • STC moderado a grave associado a perda axonal ou desnervação
• Técnica aberta de libertação do túnel do carpo
• Técnica endoscópica de libertação do túnel do carpo
• Técnica de libertação minimamente invasiva do túnel do carpo guiada por ultrassom

Prognóstico

• Os sintomas em indivíduos não tratados com compressão mínima ou leve tendem a piorar em 10-15 meses.
• Fatores que predizem a progressão:
  • Teste de Phalen positivo
  • Doença bilateral
• O tratamento com imobilização ou descompressão cirúrgica pode levar à melhora completa ou significativa em 1 ano em 70%–90% dos indivíduos.

Diagnóstico Diferencial

• Radiculopatia cervical: o envolvimento da raiz nervosa C6 ou C7 pode manifestar-se com dor no braço e parestesias semelhante à STC. Normalmente, há também dor no pescoço que é exacerbada com o movimento do pescoço; irradiação da dor do pescoço ao ombro e braço; reflexos reduzidos; fraqueza dos músculos proximais do braço envolvendo a flexão do cotovelo, extensão e pronação do braço; e perda sensitiva na palma da mão ou antebraço fora da região das alterações sensitivas causadas pela STC.
• Plexopatia braquial: manifesta-se com envolvimento predominante de um nervo individual do plexo braquial, como os nervos axilar, torácico longo, interósseo anterior, radial, mediano ou musculocutâneo. No entanto, os achados ao exame objetivo na plexopatia braquial revelam fraqueza, perda sensorial ou diminuição dos reflexos fora da distribuição do nervo mediano e geralmente envolvem fibras de> 1 raiz nervosa espinhal.
• Neuropatia mediana: ocorre no antebraço proximal, onde o nervo passa pelo músculo pronador redondo. A apresentação clínica da neuropatia mediana pode incluir dor no antebraço e perda sensitiva envolvendo toda a palma lateral. Os achados clínicos incluem perda sensorial sobre a eminência tenar (que é poupada na STC) e fraqueza na flexão do polegar, flexão do punho e pronação do braço (que são músculos inervados pelo mediano proximais ao túnel do carpo). Estudos eletromiográficos ou de condução nervosa são necessários para localizar o local exato da compressão.
• Doença do neurónio motor (e.g., esclerose lateral amiotrófica (ELA) [ALS]):apresenta-se com envolvimento assimétrico da mão, predominantemente dos músculos tenares intrínsecos da mão. A ausência de sintomas sensitivos é um argumento contra o STC. A ELA nunca se apresenta com fraqueza de um único músculo.