Síndrome do Roubo da Subclávia

Descrição Geral

Definição

O síndrome do roubo da subclávia condiciona um fluxo sanguíneo retrógrado da artéria vertebral no lado da estenose da artéria subclávia, manifestando-se com sintomas de insuficiência arterial no membro superior ou cérebro.

Epidemiologia

• 30% dos pacientes com doença arterial periférica têm estenose da subclávia.
• Apenas uma minoria desses pacientes desenvolve síndrome do roubo da subclávia.
• A artéria subclávia esquerda é a mais frequentemente afetada (> 75% dos casos).
• A incidência aumenta com a idade.
• Mais comum no sexo masculino

Etiologia

• Aterosclerose (causa mais comum)
• Arterite de Takayasu
• Síndrome do Desfiladeiro Torácico:
  • Compressão extrínseca da artéria subclávia
  • O roubo da subclávia verdadeiro é raro, pois a compressão é geralmente distal à artéria vertebral.
• Cirurgia da coartação da aorta ou tetralogia de Fallot com shunt Blalock-Taussig
• Anomalias vasculares congénitas (por exemplo, arco aórtico direito)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Anatomia

• O aporte de sangue para as extremidades superiores vem principalmente das artérias axilares.
• A artéria axilar é uma continuação da artéria subclávia, uma vez que sai do desfiladeiro torácico:
  • A artéria subclávia esquerda surge diretamente da aorta.
  • A artéria subclávia direita surge da artéria braquiocefálica, que provém da aorta.
• Na maioria dos indivíduos, as artérias vertebrais são originárias das artérias subclávias.
• A artéria mamária interna (AMI), o tronco tireocervical e costocervical também têm origem na artéria subclávia.

Fisiopatologia do fenómeno do roubo da subclávia

• Estenose ou oclusão da artéria subclávia proximal à origem da artéria vertebral → hipoperfusão das artérias subclávias e vertebrais ipsilaterais
• A fluxo sanguíneo retrógrado ocorre na artéria vertebral a partir da artéria basilar e da vertebral contralateral.
• O ramo ipsilateral com a artéria subclávia estenosada é normalmente distribuído por vasos colaterais em redor do ombro.
• A atividade física gera necessidades crescentes pela circulação colateral, podendo surgir claudicação.
• A artéria subclávia recebe então um fluxo retrógrado da artéria vertebral ipsilateral, como um mecanismo fisiológico, de forma a aumentar a perfusão do membro superior afetado.
• A inversão do fluxo sanguíneo pode resultar em hipoperfusão da artéria basilar que se desenvolve até ao tronco cerebral (geralmente desencadeada pelo esforço do membro afetado).
• Os pacientes com sintomas de isquemia vertebro-basilar apresentam predisposição para:
  • Lesões ateroscleróticas cerebrovasculares
  • Anomalias do círculo de Willis
• Roubo coronário-subclávio:
  • Descrito em pacientes previamente submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio com AMI
  • Se a estenose da artéria subclávia apresentar for proximal à origem da AMI, pode ocorrer uma inversão do fluxo na AMI, “roubando” a circulação coronária.
  • Surge frequentemente durante o exercício/esforço
  • Pode ocorrer simultaneamente roubo coronário e cerebrovascular.

Apresentação Clínica

A maioria dos pacientes com estenose/roubo da subclávia são assintomáticos.

Sintomas de isquemia/hipoperfusão (ipsilateral) dos membros:

• Claudicação (dor ou desconforto no membro superior com o movimento, que alivia em repouso)
• Palidez
• Pele fria
• Parestesias
• Fraqueza muscular
• Pulso débil do membro afetado

Sintomas relacionados com hipoperfusão cerebral/ insuficiência vertebrobasilar:

• Síncope/pré-síncope
• Tonturas
• Vertigens
• Distúrbios visuais (por exemplo, visão turva, diplopia, hemianópsia, nistagmo)
• Perda auditiva transitória
• Acufenos
• Disequilibrium
• Ataxia

Diagnóstico

História clínica

• História de aterosclerose/doença vascular periférica
• Parestesias unilaterais do membro superior/claudicação
• Episódios sincopais
• Vertigem, distúrbios visuais/ auditivos transitórios

Exame objetivo

• Uma diferença de pressão arterial > 15 mmHg entre os membros superiores é indicador de estenose da subclávia.
• Uma diferença de pressão arterial > 40 mmHg é observada habitualmente nos indivíduos sintomáticos
• Diferença de amplitude entre os pulsos radiais
• Pele das mãos e pregas:
  • Procurar descoloração azul, úlceras e hemorragias de splinter, que podem sugerir embolias de lesões ateroscleróticas da subclávia.

Imagiologia

• Eco doppler:
  • Exame de imagem de 1ª linha
  • Deteta a estenose da subclávia
  • Fluxo retrógrado na artéria vertebral ipsilateral
• Angiografia por TC ou RM:
  • Utilizada para confirmar e classificar a doença
  • Utilizada para avaliação anatómica detalhada das artérias subclávias e vertebrais
• Doppler transcraniano:
  • Pode ser realizado se for observada inversão de fluxo na artéria vertebral
  • Avalia o fluxo retrógrado na artéria basilar, com maior tendência a manifestar sintomas do que apenas o fluxo vertebral.
• Angiografia percutânea:
  • Procedimento invasivo
  • Pode ser diagnósticoa e terapêutica (angioplastia/stenting)

Classificação do síndrome do roubo da subclávia

• Grau I (roubo pré-subclávia):
  • Fluxo vertebral anterógrado diminuído
  • < 70% de estenose subclávia
• Grau II (parcial/latente):
  • Fluxo vertebral anterógrado na fase diastólica e fluxo retrógrado na fase sistólica
  • > 70% de estenose subclávia
• Grau III (permanente/avançado):
  • Fluxo vertebral retrógrado permanente
  • 95%–100% de estenose subclávia

Tratamento

Prevenção

• Os casos assintomáticos não requerem intervenção invasiva.
• No entanto, a estenose subclávia é um indicador de:
  • Doença aterosclerótica
  • Aumento do risco de eventos cardiovasculares
• Os pacientes podem beneficiar de prevenção secundária:
  • Controlo de hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes
  • Cessação tabágica
  • Modificações do estilo de vida (perda de peso, exercício)
  • Terapêutica antitrombótica/antiplaquetária

Tratamento invasivo

• Indicado para pacientes sintomáticos
• Tratamento endovascular:
  • Angioplastia +/- endoprótese
  • Para estenose proximal pequena
• Revascularização cirúrgica:
  • Indicada quando evidência de embolização distal de lesão subclávia
  • Indicada nos casos de anatomia desfavorável para intervenção endovascular
  • As opções incluem:
    • Bypass subclavio-carotídeo
    • Bypass da artéria subclávia contralateral ou axilar

Diagnósticos Diferenciais

• Acidente vascular cerebral vertebrobasilar: tipo menos comum de acidente vascular cerebral, com alta taxa de mortalidade por oclusão, embolia ou disseção que afeta as artérias vertebrais extracranianas e intracranianas, artéria basilar ou artérias cerebrais posteriores. A apresentação varia de acordo com a localização do enfarte. A ressonância magnética e a angiografia por TC são utilizadas para confirmar o diagnóstico. Existem poucos tratamentos eficazes para este tipo de AVC, mas a angioplastia ou cirurgia de reparação aberta podem ser pertinentes, dependendo do local da lesão.
• Trombose venosa profunda dos membros superiores (TVP): condição rara desencadeada essencialmente pela atividade vigorosa das extremidades superiores, tipicamente num indivíduo jovem e saudável. As veias axilares e subclávias são as mais frequentemente afetadas. As causas secundárias incluem a canulação de acesso venoso central e os estados protrombóticos. Os sintomas incluem início repentino de dor, edema e cianose nas extremidades. O diagnóstico é obtido por ecografia. O tratamento inclui anticoagulação, trombólise e intervenções cirúrgicas, quando necessário.
• Arterite Takayasu: vasculite de grandes vasos que afeta mais principalmente as mulheres. Esta condição é caracterizada pela inflamação granulomatosa da parede da aorta e dos seus ramos. Os sintomas incluem fadiga, perda de peso, febre, dor torácica e hipertensão arterial. O diagnóstico é confirmado através de análises ao sangue, ecografia e angiografia. O tratamento envolve corticoterapia, imunossupressores, agentes biológicos e intervenção cirúrgica quando necessário.
• Síndrome do desfiladeiro torácico (SDT): compressão dos nervos ou vasos sanguíneos numa área entre a parte inferior do pescoço e a parte superior do tórax, correspondente à região do desfiladeiro torácico. A síndrome pode surgir por defeitos anatómicos, como uma 1ª costela cervical, trauma, má postura, musculação ou movimentos repetitivos envolvendo o membro superior e ombro. O diagnóstico pode ser confirmado através de manobras provocativas e exames de imagem. O tratamento do SDT vascular envolve trombolíticos, anticoagulantes e intervenção cirúrgica.