Síndrome do QT Longo

Definições

• Síndrome do QT longo (SQTL): distúrbio elétrico ventricular caracterizado por um atraso da repolarização miocárdica e demonstrado pelo prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma (ECG)
• Intervalo QT: reflete a duração média de um potencial de ação ventricular
• Intervalo QT normal:
  • Em média: 400 – 440 milissegundos
  • Após a puberdade, as mulheres tendem a ter um intervalo QT mais longo do que os homens.
• Intervalo QT prolongado:
  • Homens:
    • Normal: ≤ 430 milissegundos
    • Intervalo QT prolongado borderline: 431 – 450 milissegundos
    • Intervalo QT prolongado: > 450 milissegundos
  • Mulheres:
    • Normal: ≤ 450 milissegundos
    • Intervalo QT prolongado borderline: 451 – 470 milissegundos
    • Intervalo QT prolongado: > 470 milissegundos
• Torsades de pointes:
  • Arritmia ameaçadora da vida associada à SQTL
  • Forma de taquicardia ventricular polimórfica
  • Causada por pós-despolarizações precoces
  • Complexos QRS irregulares causando a impressão de rotação em torno da linha de base isoelétrica (torsade de pointes = “torção das pontas”)
  • Frequência de 160-250 bpm
  • Geralmente termina espontaneamente, mas pode levar a morte súbita cardíaca.

Etiologia

Síndrome do QT longo congénito

Fisiopatologia:

• Defeitos em genes que codificam canais iónicos (ou seja, canalopatias cardíacas)
  • A alteração no fluxo de iões positivos afeta a corrente de repolarização nos cardiomiócitos → prolonga o potencial de ação (prolongamento do intervalo QT) → leva à pós-despolarização precoce → aumento do risco de torsades de pointes
  • Estas mutações genéticas são responsáveis por 80% dos casos de SQTL:
    • Mutações de perda de função em canais de potássio codificados pelo KCNQ1 e pelo KCNH2: prolongam a duração do potencial de ação reduzindo o efluxo de K
    • Mutações de ganho de função nos canais de sódio codificados pelo SCN5A: prolongam a duração do potencial de ação pela contribuição das correntes tardias de sódio aumentadas (aumentando o influxo de Na [sódio])
• Inervação simpática do coração:
  • Um precipitante de torsades de pointes é um aumento no tónus simpático (como um evento emocional extremo).
  • A estimulação do gânglio estrelado esquerdo prolonga o intervalo QT
  • Não ocorre no SQTL adquirido

Tipos de SQTL congénito:

1. O tipo 1 é a forma congénita mais comum.
   • Até 45% dos casos de SQTL
   • Defeito no gene KCNQ1
2. Tipo 2
   • Até 40% dos casos de SQTL
   • Defeito no gene KCNH2
3. Tipo 3
   • Até 10% dos casos de SQTL
   • Defeito no gene SCN5A

Variedade de doenças associadas:

• Síndrome de Romano-Ward: 99% dos casos; SQTL congénito sem manifestações extracardíacas (autossómica dominante)
• Síndrome de Jervell e Lange-Nielsen: SQTL congénito + perda auditiva neurossensorial (autossómica recessiva)
• Síndrome de Anderson-Tawil: SQTL congénito + paralisia periódica
• Síndrome de Timothy: SQTL congénito + sindactilia cutânea + autismo

Síndrome do QT longo adquirido

• Iatrogénico / farmacológico:
  • Causa mais comum
  • SQTL causado pelo bloqueio do fluxo de potássio durante a fase de repolarização rápida:
    • Fármacos antiarrítmicos
    • Antibióticos (macrólidos, fluoroquinolonas, antifúngicos, fármacos antirretrovirais para o VIH, fármacos antimaláricos)
    • Anti-histamínicos (anti-histamínicos não sedativos mais antigos, por exemplo, terfenadina)
    • Opioides (metadona, fentanil)
    • Agentes psicotrópicos (antidepressivos, antipsicóticos)
    • Fármacos para a motilidade gástrica (cisaprida), antieméticos (ondansetron)
    • Antineoplásicos
    • Agonistas beta-2
    • Diuréticos (devido às alterações eletrolíticas resultantes)
• Distúrbios metabólicos:
  • Distúrbios eletrolíticos: hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia
  • Hipotiroidismo
  • Anorexia nervosa, fome (devido às alterações eletrolíticas resultantes)
• Bradiarritmias:
  • Disfunção do nó sinusal
  • Bloqueio auriculoventricular (2º ou 3º grau)
• Outros:
  • Enfarte agudo do miocárdio (EAM)
  • Doença intracraniana
  • Infeção por VIH
  • Hipotermia
  • Exposição a tóxicos (por exemplo, organofosforados)

Manifestações Clínicas

Síndrome do QT longo congénito

• Geralmente diagnosticado nas primeiras 3 décadas de vida
• Habitualmente assintomático
• O diagnóstico pode ser feito:
  • Quando um doente procura atendimento médico após um evento cardíaco num familiar.
  • Como um achado incidental num ECG realizado por outra indicação.
• Aqueles com sintomas apresentam-se com:
  • Síncope
  • Síncope seguida de convulsão (pode ser diagnosticada erroneamente como perturbação convulsiva primária)
  • Paragem cardiorrespiratória (PCR) súbita
  • Em casos raros, o evento sentinela é a morte súbita cardíaca (MSC).
• SQTL tipo 1:
  • Eventos cardíacos precedidos por exercício (62% dos eventos) ou stress
  • A natação é um precipitante altamente específico!
• SQTL tipo 2:
  • Arritmia após um evento emocional extremo, exercício ou estímulo auditivo (ruído repentino ou alarme/toque do telefone)
  • Evento cardíaco pós-parto: quase exclusivamente na SQTL 2
  • Os eventos cardíacos podem também ocorrer em repouso ou durante o sono.
• SQTL tipo 3
  • A maioria dos eventos cardíacos ocorre durante o repouso ou o sono.

Síndrome do QT longo adquirido

• Os sintomas estão presentes apenas num episódio de arritmia.
• Os sintomas variam com a frequência e a duração da torsades de pointes, bem como com as comorbilidades:
  • Palpitações
  • Tonturas ou pré-síncope
  • Síncope
  • Paragem cardíaca súbita

Diagnóstico

O diagnóstico de síndrome do QT longo pode ser feito através de um ECG do doente e/ou dos familiares de 1º grau.

Achados no ECG

• QTc prolongado (intervalo QT corrigido)
  • O intervalo QT precisa de ser “corrigido” para ter em conta a variação da frequência cardíaca e é geralmente relatado automaticamente como QTc.
  • Fórmula de correção: QTc = intervalo QT ÷ √intervalo RR (em segundos)
  • Intervalo QTc > 450 ms em homens
  • Intervalo QTc > 470 ms em mulheres
• A SQTL pode degenerar em arritmias fatais, especialmente em torsades de pointes:
  • De curta duração, mas podem ocorrer vários episódios sucessivos
  • Pode evoluir para fibrilhação ventricular
  • Os achados no ECG incluem:
    • QTc prolongado no último batimento sinusal antes do início da arritmia
    • Taquicardia de 160 – 250/min
    • Complexos QRS largos (> 120 ms) com o eixo QRS em rotação numa sequência de 5 a 20 batimentos
    • Intervalo RR irregular
• Monitorização de ECG em ambulatório: pode fornecer informações que corroborem os casos suspeitos de SQTL congénita

Prova de esforço

• Para avaliar arritmias associadas ao exercício
• Avaliar as respostas do QT (exercício e recuperação) e as alterações na onda T
• Resposta variável consoante o tipo de SQTL congénito
• Um QTc > 470 ms com recuperação em 2 a 5 minutos é sugestivo de SQTL 1 (no qual os eventos cardíacos ocorrem geralmente durante o exercício)

Análise genética

• Nos casos intermediários e altamente suspeitos de SQTL congénito, com base na apresentação clínica, história familiar e ECG
• Para doentes assintomáticos com ECGs seriados que revelam QTc > 460 ms

Exames adicionais

• Revisão da terapêutica farmacológica
• Análises laboratoriais (painel metabólico, hormona estimulante da tiroide [TSH])
• Outros exames cardíacos baseados na etiologia provável (perfusão miocárdica, ecocardiograma)

Tratamento

SQTL congénito

• Reduzir o risco de arritmias fatais:
  • Evitar fármacos que prolongam o QT
  • Reposição de eletrólitos
  • Evitar precipitantes de arritmia (natação/exercício, stress emocional, ruído; consulta com especialista em SQTL para participação em desportos recomendados)
• Fármacos de primeira linha: betabloqueadores (propranolol ou nadolol)
• Desnervação simpática cardíaca esquerda:
  • Raramente realizada
  • Pode funcionar em alguns doentes que não respondem ou não toleram betabloqueadores
  • Não é curativa; doentes de alto risco ainda precisarão de um cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI)
• Sintomas recorrentes apesar da terapêutica médica justificam a colocação de um CDI.

SQTL adquirido

• Corrijir rapidamente as causas médicas tratáveis (por exemplo, alterações eletrolíticas e distúrbios metabólicos)!
• Suspender o fármaco agressor.

Na presença de torsades de pointes

• Doentes hemodinamicamente estáveis:
  • Sulfato de magnésio IV, monitorização cardíaca
  • Sobre-estimulação (overdrive pacing): para aqueles que não respondem ao magnésio IV
• Doentes hemodinamicamente instáveis:
  • Desfibrilhação
  • Sulfato de magnésio IV

Relevância Clínica

Fatores predisponentes

As seguintes condições médicas podem predispor ao prolongamento do intervalo QT:

• Hipotiroidismo: deficiência de T3 e T4. A doença de Hashimoto (tiroidite autoimune) é a principal causa de hipotiroidismo nas regiões sem deficiência de iodo. O hipotiroidismo é diagnosticado pelo doseamento de TSH e T4 livre. O tratamento consiste na administração de T4 sintético.
• Hipocalemia: potássio plasmático < 3,5 mEq/L. Os fatores de risco para hipocalemia incluem o envelhecimento, a ingestão dietética inadequada, a utilização de diuréticos e as perdas gastrointestinais.
• Hipocalcemia: níveis séricos de cálcio ionizado reduzidos. Os níveis de cálcio são regulados pela hormona da paratiroide (PTH), que é secretada pela glândula paratiroide. A apresentação dos doentes com hipocalcemia pode variar desde assintomática ao desenvolvimento de arritmias ameaçadoras da vida.

Diagnóstico diferencial

As seguintes patologias podem estar incluídas no diagnóstico diferencial de intervalo QT prolongado:

• Síncope vasovagal: queda na pressão arterial, resultando num fluxo insuficiente de sangue e oxigénio para o cérebro com perda temporária de consciência.
• Enfarte agudo do miocárdio: obstrução das artérias coronárias, resultando na diminuição da entrega de sangue ao miocárdio. A apresentação típica do EAM é a dor torácica, dispneia e diaforese. Os doentes podem apresentar síncope ou mesmo morte súbita.

Complicações

O prolongamento do intervalo QT não tratado pode evoluir para as seguintes complicações:

• Torsades de pointes: forma específica de taquicardia ventricular polimórfica em doentes com intervalo QT longo. É caracterizada por complexos QRS rápidos e irregulares, que parecem girar em torno da linha de base.
• Taquicardia ventricular: grupo de arritmias com uma frequência cardíaca >100/min e que se originam no ventrículo. Existem 3 tipos principais de taquiarritmias ventriculares: fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular monomórfica e taquicardia ventricular polimórfica.
• Paragem cardiorrespiratória: cessação súbita e completa da atividade cardíaca com colapso hemodinâmico. Os ritmos cardíacos capazes de causar uma paragem cardíaca sem pulso são ritmos chocáveis (fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso) e ritmos não chocáveis (atividade elétrica sem pulso, assistolia). A rápida identificação e intervenção são fundamentais para salvar a vida dos doentes.