Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Descrição Geral

Definição

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) refere-se a um espectro de sinais e sintomas que surgem da compressão do feixe neurovascular, por qualquer uma das várias estruturas dentro do espaço confinado ao desfiladeiro torácico, geralmente dentro do triângulo escaleno.

Tipos

• Neurogénico:
  • Representa 95% dos casos
  • Devido à compressão dos troncos do plexo braquial
• Arterial:
  • Representa 4% dos casos, mas raramente causa sintomas
  • Por compressão da artéria subclávia
• Venoso:
  • Representa 1% dos casos, mas causa sintomas mais frequentemente do que o tipo arterial
  • Por compressão da veia subclávia

Epidemiologia

• Mais comum em mulheres:
  • Geralmente ocorre em mulheres dos 20 aos 50 anos
  • Apresenta-se mais frequentemente como SDT neurogénica
• Os homens apresentam mais frequentemente SDT venoso.

Etiologia

Causas estruturais:

• Costelas cervicais
• Bandas fibrosas que correm dentro desta região
• Hipertrofia ou inserção anómala dos músculos escalenos (reduz o tamanho do triângulo escaleno)
• Músculos anómalos (e.g., escalenos supranumerários) na região do desfiladeiro torácico

Outras causas:

• Lesões: lesões e movimentos relacionados com o desporto (e.g., fratura da clavícula, movimentos repetitivos de arremesso)
• Fratura da clavícula
• Stresse repetitivo: pressão anormal no ombro
• Má postura: condição chamada postura da cabeça para a frente (FHP, pela sigla em inglês) observada em pessoas que, por exemplo, lêem no computador por longos períodos de tempo
• Tumor de Pancoast (tumor do ápice do pulmão)

Anatomia e Fisiopatologia

Anatomia

Saída torácica:

• Passagem da neurovasculatura entre a base do pescoço, através da axila e para o membro superior
• O desfiladeiro torácico é composto por:
  • Vértebra torácica (T1) posteriormente
  • 1º par de costelas lateralmente
  • Clavícula, articulação esternoclavicular e manúbrio do esterno anteriormente

As estruturas de significado na SDT são:

• Tronco inferior do plexo braquial (C8-T1)
• Artérias subclávias
• Veias subclávias

Fisiopatologia

Existem 3 locais principais onde ocorre a compressão de estruturas na SDT:

• Triângulo escaleno; fronteiras:
  • Músculo escaleno anterior anteriormente
  • Músculo escaleno médio posteriormente
  • 1ª costela inferiormente
• Ângulo ou espaço costoclavicular: ângulo realizado entre a clavícula e a 1ª costela
• Espaço subcoracoide: espaço atrás e abaixo do processo coracoide da escápula

Apresentação Clínica

SDT neurogénico

• Parestesias do lado medial do braço e da mão (também pode afetar o aspeto anterolateral da parede torácica)
• Dor no pescoço, ombro, braço, antebraço e dedos (especialmente no lado medial)
• Os sintomas são agravados por:
  • Elevação do braço acima do nível do ombro (alcançar, levantar)
  • Uso sustentado de braços e mãos (e.g., digitação)
• Cefaleia occipital
• Movimento de punho cerrado progressivamente enfraquecido e dificuldade em completar as atividades diárias
• Mão de Gilliatt-Sumner: perda (atrofia) dos músculos da mão, especialmente do polegar e eminência tenar (manifestação avançada, rara)

SDT arterial

• Fadiga e fraqueza do braço e antebraço
• Sensação de frio no braço e antebraço, e também à palpação
• Claudicação do membro superior
• PA baixa no braço afetado em comparação com o lado contralateral
• Sintomas de isquemia da mão secundários à embolização por trombo subclávio:
  • Parestesias
  • Palidez
  • Dor
  • Frieza ao toque

SDT venoso

• Edema do braço
• Cianose
• Dor
• Fadiga do antebraço
• Sensação de peso ou parestesias do braço
• Padrão de colateralização venosa no pescoço, tórax e ombro ipsilaterais
• Síndrome de Paget-Schroetter (ver Complicações)

Diagnóstico

História e exame físico

• Sintomas típicos de dor, edema e parestesias agravados por certas atividades ou posições
• Edema unilateral da extremidade superior
• Diferença de pulso entre as extremidades superiores
• Aperto de mão fraco
• Atrofia muscular da mão

Testes provocativos

Teste de Adson:

• Procedimento:
  1. Estender e abduzir totalmente o braço do doente em aproximadamente 30 graus.
  2. Palpar o pulso radial durante o exame (deve ser comparado com o lado contralateral e o lado ipsilateral em posição relaxada).
  3. Pedir ao doente para estender o pescoço, girar o pescoço em direção ao ombro afetado, respirar fundo e manter a posição.
• Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesias agravadas
• Propenso a resultados falso-positivos; valor clínico limitado

Teste de Roos ou teste da elevação do braço:

• Procedimento:
  1. Segurar os braços do doente a 90 graus de abdução e em rotação externa, com os cotovelos em flexão e no plano frontal.
  2. Pedir ao doente para manter a posição e abrir e fechar os punhos por alguns minutos.
• Resultados positivos:
  • Aumento gradual da dor ou parestesias no pescoço, ombro e/ou braço
  • Palidez, cianose e edema do braço
  • Agravamento dos sintomas habituais
  • O doente deixa cair os braços em stress antes de completar o teste.

Teste de hiperabdução de Wright:

• Procedimento:
  1. Trazer passivamente o braço do doente a 90 graus de abdução e rotação externa, com o cotovelo em flexão a 45 graus.
  2. Palpar o pulso radial enquanto a posição é mantida por 1 minuto.
  3. Em seguida, repetir o teste com o braço do doente em hiperabdução.
• Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesia agravada

Manobra costoclavicular:

• Procedimento:
  1. Com o doente de pé, mover passivamente o ombro para baixo e para trás, enquanto ele levanta o peito.
  2. Palpar o pulso radial durante o movimento.
• Resultado positivo: diminuição significativa ou perda do pulso radial, ou parestesia agravada

Teste do bloqueio do escaleno com lidocaína:

• Procedimento: A lidocaína é injetada no músculo escaleno anterior sob orientação de imagem.
• Resultados positivos: redução significativa ou alívio completo dos sintomas

Eletromiografia

• Pode confirmar SDT neurogénica e localizar a área de compressão
• Pode descartar/diferenciar da síndrome do túnel do carpo

Imagiologia

• Radiografia de tórax: pode confirmar a presença de estruturas anormais no desfiladeiro torácico a causar compressão no feixe neurovascular
  • Costelas cervicais
  • Processos transversais C7 alongados
  • Tumor de Pancoast
• Ecografia:
  • Bom teste inicial quando existe suspeita de SDT vascular
  • Revela estenose ou oclusão do vaso
  • Pode ser realizada com mudanças posicionais e manobras provocativas
• Angiografia por TC:
  • Produz imagens de alta qualidade
  • Delineia a relação anatómica dos vasos com as estruturas circundantes
• RMN ou mielografia cervical: pode descartar estenose do buraco intervertebral, compressão do disco e lesões ocupantes de espaço intraespinhais
• Angiografia ou venografia:
  • Pode descartar aneurisma e trombose dos vasos em estudo
  • Nem sempre é necessária para o diagnóstico, mas pode ser importante para o planeamento cirúrgico

Tratamento e Complicações

Tratamento

O tratamento das SDT é abordado através de 2 métodos diferentes:

• Tratamento médico:
  • Melhoria da postura
  • Alongamento
  • Fisioterapia
  • Injeção IM de esteroides
  • Analgésicos e/ou relaxantes musculares
  • Evitar atividades agravantes
  • Uso de anticoagulantes sistémicos se trombose venosa ou arterial
• Tratamento cirúrgico indicado se:
  • Sintomas vasculares em doentes de baixo risco para cirurgia
  • Sintomas neurológicos graves/progressivos que não melhoram com terapêutica médica
  • Abordagens cirúrgicas:
    • Resseção da 1ª costela
    • Resseção de costela cervical
    • Escalenectomia anterior: Os músculos escalenos anterior e médio são ressecados.
    • Angioplastia (com resseção do músculo e costela), se existir aneurisma
    • Trombólise dirigida por cateter se trombos venosos ou arteriais

Complicações

• Ombro congelado:
  • Se não for tratada, a SDT pode causar aumento da dor no lado afetado, resultando na incapacidade de mover o membro superior.
  • Longos períodos de imobilidade levam a um ombro congelado, que é caracterizado por rigidez crónica e dor no ombro.
• Síndrome de Paget-Schroetter:
  • Conhecida como trombose de esforço ou trombose de veia axilar-subclávia de esforço
  • O excesso de movimento ou o movimento extenuante do membro superior pode levar à trombose da veia subclávia (trombose venosa profunda).
• Insuficiência arterial cerebrovascular:
  • A artéria carótida também está presente no desfiladeiro torácico, e a compressão distal da artéria subclávia pode levar à compressão da artéria carótida e a acidente vascular cerebral.
  • Se a artéria vertebral for afetada é possível que ocorram alterações da visão, acidente vascular cerebral embólico e hipoperfusão do tronco encefálico e do cérebro.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome do túnel do carpo: tipo de neuropatia periférica causada pela compressão do nervo mediano. Os sintomas incluem parestesias, sensação de peso e diminuição da força de preensão nas mãos devido à perda sensitiva na face palmar, do 1º ao 3º dedos e na metade radial do 4º dedo. O diagnóstico é realizado com base num teste de compressão, no sinal de Tinel e no sinal de Phalen. O tratamento inclui terapia ocupacional, posicionamento neutro com uma tala de punho, injeção de esteroides ou cirurgia.
• Tenossinovite de De Quervain: inflamação do 1º compartimento extensor do punho, que causa dor radial e edema. O diagnóstico é realizado com base no teste de Finkelstein positivo e na ultrassonografia, que mostra espessamento sinovial. O tratamento inclui fisioterapia, imobilização da articulação afetada, injeção de esteroides ou cirurgia.
• Síndrome de Horner: distúrbio neurológico resultante da interrupção da inervação simpática da cabeça, olho e pescoço. A síndrome de Horner é caracterizada por uma tríade de miose, ptose parcial e ausência de sudorese facial, mas também pode apresentar dor na face e pescoço e atrofia dos músculos da mão e do antebraço. O diagnóstico é clínico e apoiado por achados nos estudos de imagem. O tratamento envolve a resolução da causa subjacente.
• Doença de Raynaud: resposta vascular exagerada dos dedos a temperaturas frias ou ao stress emocional, que normalmente resulta em branqueamento digital sequencial, cianose e rubor. O diagnóstico da doença de Raynaud primária baseia-se no teste de Allen e na investigação laboratorial para causas secundárias. O tratamento inclui a abordagem da causa subjacente ou terapêutica com vasodilatadores.
• Síndrome do peitoral menor: síndrome rara que causa dor, parestesias e formigueiros na mão e no braço, e dor na parede torácica abaixo da clavícula e axila. A síndrome do peitoral menor ocorre devido à compressão das estruturas neurovasculares sob o músculo peitoral menor. O diagnóstico é clínico e apoiado por exames de imagem. O tratamento inclui fisioterapia, bloqueio do músculo peitoral menor e cirurgia.