Síndrome de Stevens-Johnson

Descrição Geral

Classificação

• A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a necrólise epidérmica tóxica (NET) são reações mucocutâneas graves.
• São consideradas um continuum da mesma doença
• Classificação com base na percentagem de superfície corporal atingida por bolhas, erosões e descolamento da pele:

Epidemiologia

• Incidência:
  • 1 a 7 casos por milhão de pessoas por ano
  • Maior em pacientes com VIH e cancro ativo
  • SSJ é mais comum.
• Taxa de mortalidade:
  • SSJ: 10%
  • NET: 50%
• Mais comum em mulheres do que em homens, numa proporção de 2:1
• Pode ocorrer em qualquer idade

Etiologia

• Fármacos
  • Cerca de 70% dos casos
  • Ocorre até 8 semanas desde o início do fármaco
• Infeções
  • 2.º desencadeante mais comum
  • Causa frequente em crianças
• Idiopática
  • > 1/3 dos casos
• Genética
  • Alguns tipos de HLA estão associados a um risco aumentado.
• Outros fatores de risco
  • Malignidade
  • Lúpus
  • Estímulo da luz ultravioleta
  • Radioterapia

A seguinte tabela apresenta os principais fármacos associados e causas infeciosas de SSJ/NET:

Patogénese

O mecanismo exato é desconhecido, mas existem várias teorias:

1. Antigénio infecioso ou farmacológico no tecido cutâneo → estimulação de células T citotóxicas, células T natural killer (TNK) e células natural killer (NK) → libertação de granulisina → morte de queratinócitos
2. Apoptose de queratinócitos → separação epidérmica da derme → descolamento de pele característico da SSJ/NET
3. Células em apoptose e necrose → ↑ carga antigénica → estimulação das células T para a manutenção da resposta inflamatória → desenvolvimento de bolhas preenchidas com fluido

Este compromisso da integridade cutânea pode provocar:

• Perda de água
• Infeções bacterianas secundárias e sépsis

Apresentação Clínica

Manifestações clínicas

Pródromo:

• Febre (geralmente > 39°C)
• Mialgia e artralgia
• Queratoconjuntivite (inflamação da córnea e conjuntiva)
• Dor de garganta
• Cefaleia
• Mal-estar

Fase aguda:

• 1 a 3 dias após o pródromo
• Duração de 8 a 12 dias
• Lesões cutâneas
  • Começam como máculas coalescentes mal definidas com centros purpúricos ou eritema difuso
    • Início no rosto e tórax, com posterior extensão simétrica
    • Normalmente poupam o couro cabeludo, as palmas das mãos e plantas dos pés
    • Sensíveis ao toque
  • À medida que a doença progride, ocorre a formação de vesículas e bolhas
  • Em poucos dias a pele começa a descamar
  • Sinal de Nikolsky: extensão do descolamento da epiderme pela aplicação de pressão
• Lesões da mucosa
  • Ocorrem em cerca de 90% dos casos
  • Inclui erosões orais, faríngeas, oculares e urogenitais

Complicações

• Perda significativa de fluidos
  • Desidratação severa
  • Choque hipovolémico
  • Insuficiência renal
• Infeção bacteriana
  • Sépsis e choque séptico são as principais causas de morte em pacientes com SSJ/NET.
  • Mais frequentemente provocada por Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa
• Envolvimento do epitélio traqueobrônquico
  • Pneumonia
  • Pneumonite intersticial
  • Síndrome de dificuldade respiratória aguda
• Perda de proteínas: edema
• Desequilíbrios eletrolíticos
• Necrose epitelial do trato gastrointestinal
  • Diarreia
  • Melenas
  • Perfuração do cólon
  • Invaginação do intestino delgado

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, baseado na história e nos achados ao exame físico.

• Biópsia de pele
  • Não é necessária para o diagnóstico, mas pode confirmar e descartar outras condições
  • A necrose de queratinócitos é o principal achado.
    • Pode ser parcial ou total
    • Os queratinócitos apoptóticos estão dispersos na camada basal da epiderme nas lesões iniciais.
    • Necrose da espessura total da epiderme e bolhas subepidérmicas mais tardiamente na doença
  • Infiltração inflamatória linfocítica
  • A imunofluorescência direta é negativa.
• Abordagem de suporte
  • Auxílio na monitorização do tratamento e complicações
  • Painel metabólico básico → avaliação de desequilíbrios eletrolíticos e insuficiência renal
  • Hemograma completo → leucocitose significativa pode indicar infeção
  • Culturas bacterianas e fúngicas → sobreinfeção bacteriana e sépsis
  • Radiografia de tórax → pneumonia ou pneumonite intersticial

Tratamento

• Internamento hospitalar imediato
  • Geralmente os pacientes são internados em unidade de cuidados intensivos ou em unidade de queimados.
  • O score SCORTEN (score da necrólise epidérmica tóxica) é calculado para determinar a gravidade, o prognóstico e o local apropriado para o tratamento (consultar a tabela abaixo).
• É necessária a remoção do agente causador.
• Cuidados de suporte:
  • Tratamento de feridas
    • Desbridamento
    • Hidratantes
    • Pomadas antibacterianas
  • Controlo hidroeletrolítico
  • Suporte nutricional
    • Nutrição parentérica para doentes com disfagia e odinofagia
    • Transição para alimentação oral quando tolerada
  • Cuidados oculares
    • Consulta de oftalmologia
    • Colírio de corticosteróides e antibiótico
    • Lágrimas artificiais para lubrificação
  • Controlo da temperatura
  • Controlo da dor
    • Paracetamol e ibuprofeno para dor ligeira
    • Opioides para dor grave
  • Monitorização e tratamento de sobreinfeções
    • Culturas bacterianas e fúngicas de sangue, feridas e lesões da mucosa
    • Antibióticos e antifúngicos apropriados, conforme necessário
  • Educação sobre a evicção de fármacos no futuro, incluindo os agentes associados
• Tratamentos controversos:
  • Ciclosporina
  • Corticosteroides sistémicos
  • Plasmaferese
  • Imunoglobulina intravenosa (IGIV)

O score de SCORTEN é utilizado para ajudar a determinar a gravidade, o prognóstico e o local apropriado para a abordagem de pacientes com SSJ/NET.

• Pontuação 0‒1: sobrevida de 94%, pode ser tratado em enfermarias não especializadas
• Pontuação 2: sobrevida de 87%, deve ser transferido para unidade de cuidados intensivos, unidade de queimados ou unidade dermatológica especializada
• Pontuação 3: sobrevida de 53%, deve ser transferido para unidade de cuidados intensivos, unidade de queimados ou unidade dermatológica especializada
• Pontuação 4: sobrevida de 25%, deve ser transferido para unidade de cuidados intensivos, unidade de queimados ou unidade dermatológica especializada
• Pontuação 5‒7: sobrevida de 17%, deve ser transferido para uma unidade de cuidados intensivos, unidade de queimados ou unidade dermatológica especializada

Diagnóstico Diferencial

• Eritema multiforme : uma erupção cutânea aguda imunomediada com lesões típicas em alvo; pode ser acompanhada de sintomas sistémicos e envolvimento da mucosa. A principal etiologia é uma infeção pelo vírus herpes simples, ao contrário da SSJ/NET que é geralmente provocada por um fármaco. O diagnóstico é clínico e diferenciará esta condição da SSJ. O tratamento inclui cuidados de suporte.

• Síndrome da pele escaldada estafilocócica: apresenta-se com uma erupção cutânea dolorosa e descamativa, especialmente à volta do nariz, boca e ânus. Esta condição resulta de uma toxina estafilocócica e geralmente é observada em crianças. Ao contrário da SSJ/NET, não há envolvimento da mucosa. O diagnóstico é clínico e confirmado por culturas bacterianas. Uma biópsia demonstrará uma divisão superficial não inflamatória da epiderme. O tratamento inclui antibióticos, tratamento de feridas e cuidados de suporte.

• Dermatite esfoliativa: uma erupção eritematosa generalizada, simétrica, causada por uma doença cutânea subjacente (psoríase, dermatite atópica), fármacos e malignidade (linfoma). Esta condição pode imitar os estadios iniciais da SSJ; no entanto, não há envolvimento da mucosa (o que diferenciará esta condição da SSJ). O diagnóstico é clínico e a abordagem é baseada no tratamento da causa subjacente, na evicção de fármacos associados e em cuidados de suporte.

• Síndrome do choque tóxico: uma síndrome sistémica provocada por endotoxinas estafilocócicas ou estreptocócicas. Os pacientes apresentam febre, choque e disfunção orgânica multissistémica. As manifestações cutâneas incluem erupção cutânea eritematosa difusa e descamação. O diagnóstico é baseado nos resultados da hemocultura, história clínica e exame, que ajudam na distinção desta condição da SSJ. O tratamento inclui suporte hemodinâmico, ressuscitação volémica e antibióticos.

• Pênfigo vulgar: uma doença autoimune caracterizada por bolhas intraepidérmicas e erosões da pele e membranas mucosas. Os pacientes apresentam bolhas cutâneas sobre a pele de aparência normal e erosões mucocutâneas dolorosas. O diagnóstico envolve a realização de uma biópsia com teste de imunofluorescência a revelar anticorpos de imunoglobulina G (IgG) contra queratinócitos, diferenciando esta condição da SSJ. O tratamento inclui corticosteroides, imunossupressores e IGIV.

• Penfigoide bolhoso: uma doença autoimune da pele caracterizada por prurido, placas eritematosas e lesões bolhosas sob tensão. O envolvimento das membranas mucosas é raro. Os desencadeantes incluem fármacos, trauma, doenças da pele e doenças sistémicas. A biópsia com imunofluorescência mostra depósitos de IgG e do complemento ao longo da membrana basal, o que diferencia esta condição da SSJ. O tratamento inclui corticosteroides, imunossupressores e fármacos anti-inflamatórios.