Síndrome de Lise Tumoral

Descrição Geral

Epidemiologia

Os relatórios nacionais de incidência são limitados pela ausência de critérios padrão para diagnóstico.

Etiologia

A síndrome de lise tumoral resulta da destruição de um grande número de células tumorais e está principalmente associada às seguintes neoplasias hematológicas:

• Leucemia linfocítica aguda (LLA)
• Leucemia mielóide aguda (LMA)
• Leucemia linfocítica crónica (LLC)
• Leucemia mielóide crónica (LMC)
• Linfoma não Hodgkin
• Linfoma de Hodgkin

Fatores de risco

Características de malignidade:

• Grande carga tumoral
• Quimiossensibilidade
• Alta taxa de proliferação celular tumoral

Condições simultâneas:

• Insuficiência renal preexistente
• Oligúria
• Desidratação
• Hipotensão
• Urina ácida
• Hiperuricemia preexistente

Fisiopatologia

A síndrome de lise tumoral é secundária ao tratamento de neoplasias com quimioterapia, resultando em destruição celular maciça.

• Lise de células tumorais → libertação do meio intracelular de:
  • Potássio e fosfato → hipercalemia e hiperfosfatemia
  • Ácidos nucleicos
• Sequestro de cálcio pelo fosfato para formação de fosfato de cálcio → hipocalcemia
• Degradação de ácidos nucleicos → hipoxantina e xantina → catalisadas em ácido úrico (via xantina oxidase) → hiperuricemia
• Consequências:
  • Cristais de ácido úrico e fosfato de cálcio precipitam no rim → lesão renal aguda
  • Hipercaliemia → compromisso da função muscular e condução cardíaca (provocando arritmias)
  • Hipocalcemia → irritabilidade neuromuscular (tetania e convulsões)

Apresentação Clínica

Geralmente, os sintomas ocorrem em 72 horas após o início do tratamento citotóxico, como consequência da hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia.

• Sintomas neurológicos:
  • Alteração do estado de consciência
  • Fraqueza muscular
  • Espasmos musculares
  • Convulsões
  • Tetania
  • Paralisia
• Sintomas cardíacos:
  • Palpitações (por arritmias cardíacas)
  • Síncope
  • Morte súbita
• Sintomas gastrointestinais:
  • Anorexia
  • Náuseas e vómitos
  • Cólicas abdominais
  • Diarreia
• Sintomas urinários:
  • Disúria
  • Oligúria
  • Dor no flanco (por formação de cálculos renais ou ureterais)
  • Hematúria

Diagnóstico

Além dos sinais e sintomas clínicos, pode ser realizado um diagnóstico laboratorial com ≥ 2 dos seguintes critérios (no contexto de tratamento citotóxico recente):

• ↑ Ácido úrico
• ↑ Potássio
• ↑ Fósforo
• ↓ Cálcio

Os pacientes também devem ser avaliados quanto à existência de insuficiência renal:

• ↑ Creatinina
• ↑ Azoto ureico
• ↓ HCO₃ (acidose metabólica)

Tratamento

Medidas gerais

Podem ser utilizadas as seguintes medidas na abordagem e prevenção da síndrome de lise tumoral em pacientes de alto risco:

• Hidratação EV agressiva
• Monitorização do pH urinário e do débito urinário (para avaliar o efeito da hidratação).
• Restrição dietética de alimentos ricos em potássio, fósforo e ácido úrico
• Monitorização laboratorial antes e após o tratamento citotóxico:
  • Azoto ureico
  • Creatinina
  • Fósforo
  • Ácido úrico
  • Cálcio
  • Potássio
  • Lactato desidrogenase
• Monitorização cardíaca de arritmias
• Correção eletrolítica
• Possibilidade de diálise (as indicações são semelhantes às de pacientes com outras causas de insuficiência renal aguda).

Tratamento da hiperuricemia

• Inibidores da xantina oxidase:
  • Opções:
    • Alopurinol (preferido)
    • Febuxostat
  • Bloqueiam o metabolismo da hipoxantina e xantina em ácido úrico
  • Frequentemente iniciados antes do começo da quimioterapia
  • Nota: estes fármacos não reduzem os níveis séricos de ácido úrico preexistentes.
• Rasburicase:
  • Urato oxidase recombinante
  • Preferida nos indivíduos com hiperuricemia prévia
  • Catalisa rapidamente o ácido úrico → alantoína
  • Eficaz na prevenção e tratamento da hiperuricemia

Diagnóstico Diferencial

• Hipercalemia: um aumento dos níveis de potássio no sangue. As causas mais frequentes incluem insuficiência renal, rabdomiólise, hiperaldosteronismo e fármacos. Embora maioritariamente assintomática, a hipercalemia pode associar-se a palpitações, dores musculares, fraqueza e arritmias cardíacas fatais. O diagnóstico é realizado com a medição dos níveis séricos de potássio. O tratamento de emergência da hipercalemia inclui a administração de cálcio, insulina EV, albuterol, bicarbonato de sódio e resinas permutadoras de catiões.
• Hiperfosfatemia: um desequilíbrio eletrolítico em que existe um nível elevado de fosfato no sangue. Este pode ocorrer por diminuição da excreção de fosfato ou pelo aumento da carga de fosfato e está associado a disfunção renal, hipoparatiroidismo, lesões por esmagamento, rabdomiólise, hepatite fulminante e tratamentos citotóxicos. O tratamento é realizado com uma dieta pobre em fosfato e quelantes de fósforo nos indivíduos em risco. Em casos extremos, pode ser realizada hemodiálise.
• Hiperuricemia: uma condição em que existem níveis elevados de ácido úrico no sangue, como resultado do aumento da produção, diminuição da excreção ou ambos. A hiperuricemia pode causar gota, nefrolitíase e doença renal crónica. Não existem achados físicos específicos para a hiperuricemia e os pacientes podem ser assintomáticos. As análises laboratoriais de pacientes com hiperuricemia revelarão níveis séricos elevados de ácido úrico. O tratamento consiste em dieta pobre em purinas, bem como fármacos redutores de urato.
• Rabdomiólise: condição que resulta de lesão direta ou indireta do músculo esquelético, resultando na libertação de eletrólitos, mioglobina, creatinina quinase e lactato desidrogenase. Dependendo da quantidade de conteúdo intracelular libertado, os pacientes podem não apresentar sintomas ou apresentar insuficiência renal e arritmias cardíacas potencialmente fatais. O aumento da creatina quinase é o teste mais sensível para avaliação de rabdomiólise. O tratamento é maioritariamente de suporte, incluindo hidratação vigorosa.
• Cetoacidose diabética: uma complicação da diabetes potencialmente fatal caracterizada por hiperglicemia e cetoacidose. Os sintomas incluem poliúria, polidipsia, dor abdominal, náuseas e vómitos. As análises laboratoriais revelarão níveis elevados de glicose e cetonas, que não são observados na síndrome de lise tumoral. Outras alterações podem incluir hipercalemia, acidose metabólica e lesão renal aguda. O tratamento inclui ressuscitação volémica, insulina e correção eletrolítica.