Síndrome de Goodpasture

Epidemiologia e Etiologia

Apresentação Clínica

Variações de idade

• Indivíduos mais jovens (< 30 anos) são mais propensos a:
  • Desenvolver hemorragia pulmonar e glomerulonefrite
  • Estar gravemente doentes
• Indivíduos mais velhos (> 50 anos) são mais propensos a:
  • Glomerulonefrite isolada
  • Curso menos severo

Sintomas constitucionais

• Mal-estar
• Febre
• Arrepios
• Artralgia
• Perda de peso

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

• Insuficiência renal
• Urina “espumosa” ou “arejada” (um sinal de proteinúria)
• Edema
• Hematúria
• Oligúria
• Hipertensão arterial

Hemorragia alveolar

• Dispneia
• Taquipneia
• Tosse
• Hemoptises
• Crepitações inspiratórias
• Insuficiência respiratória

Doença “Duplamente Positiva”

Raramente, os indivíduos podem apresentar vasculite associada a ANCA concomitante.

• Granulomatose com poliangeíte (GPA)
• Poliangeíte microscópica

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

O diagnóstico definitivo é feito quando se identificam anticorpos anti-MBG no sangue ou numa biópsia renal. Deve fazer-se a avaliação dos anticorpos nos indivíduos quando há sintomas e/ou achados na análise de urina sugestivos de síndrome nefrítica e/ou o indivíduo se apresenta com sinais de hemorragia pulmonar.

• Análise de urina:
  • Proteinúria de baixo grau (geralmente não na faixa nefrótica)
  • Hematúria macro ou microscópica
  • Hemácias e cilindros granulares
• O hemograma pode mostrar:
  • Anemia
  • Leucocitose
• Os testes de função renal podem mostrar:
  • ↑ BUN
  • ↑ Creatinina
• Testes serológico:
  • Os anticorpos séricos anti-MBG confirmam o diagnóstico e são detetados usando:
    • ELISA
    • Imunofluorescência indireta
  • O ANCA sérico também deve ser testado para avaliar a presença de vasculite por ANCA concomitante.

Imagiologia

A imagiologia torácica pode mostrar evidência de hemorragia alveolar.

• Radiografia de tórax:
  • Opacificações parenquimatosas irregulares que geralmente são:
    • Bilaterais
    • Simétricas
    • Perihilares e bibasais
  • Os ápices e ângulos costofrénicos são poupados.
• Tomografia computadorizada de alta resolução:
  • Opacidades em vidro fosco ou consolidadas
  • Distribuição bilateral e difusa
• Broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) sequencial:
  • A hemorragia alveolar é confirmada quando as alíquotas de lavagem são progressivamente mais hemorrágicas.
  • A coloração do LBA com azul da Prússia revela macrófagos característicos carregados de hemossiderina.

Biópsia renal

• Microscopia ótica:
  • Crescentes:  ≥ 2 camadas de células proliferantes no espaço de Bowman e(um sinal de glomerulonefrite inflamatória e lesão severa)
  • Necrose dentro do tufo glomerular
• Imunofluorescência: deposição linear de IgG ao longo da membrana basal dos capilares glomerulares (achado patognomónico)

Tratamento

Tratamento de suporte

• Insuficiência renal grave → hemodiálise
• Insuficiência respiratória e hemorragia pulmonar com risco de vida → intubação e ventilação mecânica

Terapêuticas específicas

• Terapêuticas imunossupressoras:
  • Glicocorticóides (e.g., metilprednisolona, prednisona)
  • Ciclofosfamida
  • Alternativas (para aqueles que não toleram a ciclofosfamida):
    • Rituximab
    • Micofenolato mofetil
• Plasmaférese:
  • Remover diretamente os anticorpos anti-MBG do plasma
  • Realizada diariamente até que os níveis de anticorpos sejam indetetáveis
• Transplante renal:
  • Considerado em indivíduos com doença renal terminal
  • Requer 6 meses de níveis negativos de anticorpos anti-MBG
  • A recorrência após o transplante é muito rara.

Prognóstico

• Rapidamente progressiva e fatal se houver atraso no reconhecimento e no tratamento
• O prognóstico é geralmente bom após tratamento agressivo.
  • A taxa de sobrevida em 5 anos é > 80%.
  • < 30% dos indivíduos necessitam de diálise de longa duração.
• A sobrevida correlaciona-se com o grau de insuficiência renal na apresentação.

Diagnóstico Diferencial

• Granulomatose com poliangeíte (GPA): vasculite de pequenos e médios vasos caracterizada por inflamação granulomatosa necrotisante que frequentemente afeta os seios paranasais, os pulmões e os rins. As manifestações clínicas podem incluir sintomas constitucionais, corrimento nasal recorrente ou epistaxis, tosse, hemorragia pulmonar e insuficiência renal. O diagnóstico é baseado na positividade do c-ANCA (que tipicamente é negativo na anti-MBG isolada) e na biópsia do tecido afetado. O tratamento é feito com corticosteroides e imunossupressores. A plasmaférese pode ser usada em casos graves.
• Poliangeíte microscópica (PAM): vasculite necrosante de pequenos vasos que geralmente afeta os pulmões, a pele e os rins. A apresentação clínica é baseada nos órgãos afetados e pode incluir glomerulonefrite rapidamente progressiva, hemorragia alveolar e púrpura palpável. O diagnóstico é baseado em p-ANCA positivo e biópsia do tecido afetado. Tipicamente, a PAM poupa o trato respiratório superior e não tem granulomas, diferenciando a PAM da GPA e da anti-MBG). O tratamento é baseado em corticosteroides e imunossupressores.
• Vasculite por IgA: vasculite de pequenos vasos, anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein, que frequentemente afeta crianças. Os indivíduos afetados podem apresentar púrpura palpável, artralgias, sintomas gastrointestinais e glomerulonefrite. O diagnóstico é confirmado com uma biópsia do órgão afetado, que mostra deposição de IgA na imunofluorescência. A doença é geralmente autolimitada em crianças. Para tratamento podem ser usados corticosteróides e ciclofosfamida, particularmente no caso de envolvimento renal grave.
• Nefrite lúpica: glomerulonefrite causada por lúpus eritematoso sistémico. A apresentação clínica inclui hematúria, proteinúria nefrótica e insuficiência renal. O diagnóstico é baseado na biópsia renal, que ajuda a classificar a doença, orientar o tratamento e a fornecer uma indicação de prognóstico. O tratamento inclui inibidores da ECA e imunossupressores.