Síndrome de Edwards (Trissomia 18)

Descrição Geral

Definição

O síndrome de Edwards, ou trissomia 18, é definido pela presença de 3 cópias do cromossoma 18.

Epidemiologia

• 2.ª trissomia mais comum (1 em cada 5.500 nados-vivos)
• Afeta mais as raparigas que os rapazes
• Taxa de mortalidade in utero: 90%
• Se a gravidez progredir, a taxa de mortalidade é de 50% nas primeiras 2 semanas de vida (a maioria no primeiro ano de vida).
• A incidência aumenta com a idade materna avançada.

Etiologia

• Em 90% dos casos de trissomia 18, a presença de 3 cópias do 18.º cromossoma é devida à não disjunção.
• Tipos:
  • Trissomia 18 devido a não disjunção
  • Translocação envolvendo o cromossoma 18
  • Mosaicismo de trissomia 18

Mnemónica

Mnemónica para o síndrome de Edwards (trissomia 18): “Aos 18 anos, podes votar nas eleições.”

Fisiopatologia

Genética

• Os cromossomas contêm material genético.
• Células humanas:
  • 46 cromossomas: 23 pares com 1 homólogo da mãe/ovo e 1 do pai/espermatozoide
  • Cromossomas 1-22: autossomas
  • Cromossoma 23: 2 cromossomas sexuais
    • Feminino: X, X
    • Masculino: X, Y
• Meiose:
  • A replicação de ADN é seguida pela divisão das células reprodutivas (células separam cromossomas antes da reprodução de 46 → 23 cromossomas).
  • As células diploides (2 conjuntos de cromossomas) dividem-se num óvulo ou espermatozoide e tornam-se uma célula haploide (1 conjunto de cromossomas).
• Na fertilização forma-se um zigoto diploide, quando um óvulo haploide e o esperma se unem.

Não disjunção

• Mecanismo mais comum
• Na não disjunção:
  • Falha na separação adequada de 2 cromossomas homólogos ou cromatídeos irmãos
  • Uma célula diplóide com um par de cromossomas divide-se → 1 gâmeta acaba com 2 cromossomas enquanto a outra célula não tem nenhum (não viável)
  • Resulta em aneuploidia (um estado de desequilíbrio cromossómico)
• Trissomia 18:
  • O cromossoma 18 está presente 3 vezes (ou tem 3 cópias).
  • Ocorrência:
    • O óvulo com um par de cromossoma 18 é fertilizado por uma célula haplóide normal (2 do óvulo e 1 do espermatozóide = 3).
    • Os espermatozóides com um cromossoma 18 fertilizam uma célula haplóide normal (2 do espermatozóide e 1 do óvulo = 3).

Translocação

• Atranslocação ocorre quando uma parte do cromossoma se acopla ou se interliga com um segmento de outro cromossoma.
• Trissomia de translocação 18 ou trissomia parcial 18:
  • 2% dos casos
  • Parte do cromossoma 18 liga-se a outro cromossoma.
  • Os sintomas são menos severos, pois apenas um segmento do cromossoma 18 de braço longo ou curto está presente nas 3 cópias.

Mosaicismo

• Incidência < 5%
• O cromossoma 18 extra não é transportado por todas as células.
• Manifestações clínicas menos graves

Apresentação Clínica

• Clínica principal:
  • Restrição de crescimento intrauterino (RCIU) com polihidrâmnios em ecografias
  • Proeminência occipital
  • Micrognatia
  • Microcefalia
  • Orelhas de implantação baixa e pontiagudas
  • Fenda labial e palatina
  • Esterno curto
  • Rim em ferradura
  • Pés virados externamente, com o calcanhar saliente e dedos cerrados e sobrepostos
• Malformações cardíacas em > 50% dos pacientes:
  • Mais comum: defeito do septo ventricular (CIV)
  • Persistência do canal arterial (PCA)
  • Estenose pulmonar
  • Comunicação interatrial (CIA)
• Envolvimento gastrointestinal em aproximadamente 75% dos casos:
  • Divertículo de Meckel e má rotação intestinal
  • Onfalocelo é comum, na fase pré-natal
• Défice intelectual grave nos sobreviventes

Diagnóstico e Prognóstico

Rastreio materno

• Teste combinado do 1.º trimestre:
  • 11s — 14s de gestação
  • Exames de sangue materno:
    • ↓ ꞵ-hCG
    • ↓Proteína plasmática A associada à gravidez
  • Translucência d anuca fetal
    • Na ecografia: aumento da área hipoecoica no pescoco posterior
    • 11s – 13s de gestação
• Teste triplo do 2.º trimestre (rastreio triplo):
  • 15s — 20s de gestação; de preferência até à 18.ª semana
  • ↓ 𝛼-fetoproteina, β-hCG, estriol livre
• Teste quádruplo do do 2.º trimestre (rastreio quádruplo):
  • 15s — 21s de gestação; idealmente até à 18.ª semana
  • A melhor opção se a mãe só recorreu a cuidados médicos pré-natais no 2.º trimestre.
  • Achados:
    • Inibina A inalterada
    • ↓Estriol livre, 𝛼-fetoproteina, β-hCG
• Testes totalmente integrados:
  • Combinação da proteína A plasmática (associada à gravidez do 1.º trimestre) com o rastreio quádruplo do 2.º trimestre
  • Translucência fetal da nuca em ecografia
• Avaliação analítica integrada: teste integrado completo sem translucência nucal fetal em ecografia
• Rastreio sequencial:
  • Rastreio do 1.º trimestre: a doente é informada dos resultados.
  • Acima de um limiar específico, providencia-se aconselhamento e oferece-se testes diagnósticos (ou seja, biópsia de vilosidades coriónicas).
• Teste de ADN sem células:
  • Procedimento fetal não-invasivo
  • A qualquer momento após a 10.ª semana de gestação
  • O ADN fetal é isolado do sangue materno e avaliado para anomalias cromossómicas.
  • Mais preciso e específico do que um teste de rastreio tradicional
  • Testes para determinar o sexo fetal

Exames de diagnóstico

• Exames invasivos de diagnóstico:
  • Indicações:
    • Testes de rastreio positivos
    • Gravidez prévia com uma criança com trissomia
    • Translocação ou aberração cromossómica conhecida no pai
  • Os riscos incluem hemorragia, infeção, lesão fetal e aborto (raros).
  • Procedimentos:
    • Biópsia de vilosidades coriónicas: amostra da placenta para teste (10s — 13s de gestação)
    • Amniocentese: amostra do líquido amniótico para teste (15s — 20s de gestação)
    • Amostra de sangue umbilical via percutânea: amostra de sangue do cordão umbilical para teste (18s — 22s de gestação); taxa de aborto de 2%.
• Cariotipagem fetal: um teste de confirmação pré e pós-natal

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• Parto num centro especializado com um neonatologista
• Tratamento de suporte:
  • Intervenção: depende do tipo de anomalias
  • Cuidados hospitalares
• Aconselhamento genético e estudos cromossómicos para os pais (especialmente se planearem futuras gravidezes)
• Recursos de apoio (por exemplo, Organização de Apoio à Trissomia)

Prognóstico

• A maioria dos bebés vai morrer“in” útero.
• Dos bebés vivos, 50% morrerão nas primeiras 2 semanas de vida e 80–90% morrerão nos primeiros 6 meses de vida.
• A morte é geralmente devida a apneia central e a insuficiência cardíaca.

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Patau (trissomia 13): presença de 3 cópias do 13.º cromossoma. Muitos achados clínicos de trissomia 18 e 13 sobrepõem-se, mas a fenda labial e/ou palatina, coloboma da íris, defeitos do couro cabeludo e polidactilia são mais comummente observados na trissomia 13. Ambas as trissomias (18 e 13) têm mau prognóstico.
• Síndrome da trombocitopenia e agenesia de rádio (TAR) síndrome de microdeleção que causa trombocitopenia, defeitos cardíacos congénitos e a ausência do radio bilateralmente nos antebraços. A hemorragia pode ocorrer no cérebro ou noutros órgãos. Podem-se esperar capacidades intelectuais normais em doentes sem problemas hemorrágicos. Crianças com trissomia 18 podem apresentar ausência do radio e trombocitopenia.
• Sequência de acinesia fetal (também conhecida como síndrome Pena-Shokeir tipo 1): as características incluem acinesia fetal, hipoplasia pulmonar, RCIU, anomalias da face, outras anormalidades de desenvolvimento e contraturas articulares múltiplas (artrogripose), incluindo dedos sobrepostos. Aproximadamente 30% dos indivíduos afetados são nados-mortos. As crianças vivas têm um tempo de sobrevivência limitado devido a complicações de hipoplasia pulmonar.
• Colobomas, defeitos cardíacos, atresia das coanas, atraso de crescimento/desenvolvimento, anomalias genito-urinárias e síndrome de anomalias do ouvido (CHARGE): em mais de 50% dos casos, está envolvida uma mutação genética no gene CHD7. Não há nenhum tratamento específico recomendado, a gestão é individualizada com base no grau das anomalias.