Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS)

Descrição Geral

Definição

A síndrome da dificuldade respiratória aguda é uma síndrome clínica (não um diagnóstico patológico) caracterizada por um início súbito de hipoxemia e edema pulmonar bilateral sem insuficiência cardíaca.

O mecanismo subjacente da ARDS é o dano alveolar difuso (DAD):

• É também a correlação histológica
• Indica lesão das células endoteliais e epiteliais do alvéolo
• Associado a inflamação e ao desenvolvimento de membranas hialinas a revestir as paredes alveolares internas

A síndrome de dificuldade respiratória aguda é diagnosticada clinicamente através dos critérios de diagnóstico de Berlim.

Epidemiologia

• A ARDS é a causa mais comum de edema pulmonar não cardiogénico.
• Nos Estados Unidos, são reportados cerca de 190.000 casos de ARDS por ano.
• ≥ 20% dos doentes em ventilação mecânica cumprem os critérios de ARDS.
• Taxa de mortalidade: 27% – 43%

Etiologia

A síndrome de dificuldade respiratória aguda resulta de doenças que afetam os pulmões direta ou indiretamente.

Lesão pulmonar direta:

• Pneumonia bacteriana (por exemplo, Streptococcus pneumoniae)
• Pneumonia vírica (por exemplo, gripe, COVID-19)
• Aspiração do conteúdo gástrico
• Contusão pulmonar
• Incidentes de quase afogamento
• Lesão por inalação de tóxicos
• Transplante de pulmão

Lesão pulmonar indireta:

• Sépsis (causa mais comum)
• Trauma grave:
  • Múltiplas fraturas ósseas
  • Flail chest (retalho costal móvel)
  • Traumatismo cranioencefálico (TCE)
  • Queimaduras
• Pancreatite
• Múltiplas transfusões (lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI, pela sigla em inglês))
• Sobredosagem de fármacos
• Pós-Circulação Extracorporal (ECMO, pela sigla em inglês)
• Transplante de células estaminais hematopoéticas
• Embolia gorda e embolia de líquido amniótico

Risco de ARDS:

• Aumenta num doente com múltiplos fatores predisponentes
• 25% nos doentes com trauma grave, aumentando para 56% se houver sépsis associada
• Outros fatores de risco:
  • Perturbação de uso de álcool
  • Tabagismo
  • Obesidade

Fisiopatologia

A síndrome da dificuldade respiratória aguda começa com uma lesão inicial dos pneumócitos e do endotélio pulmonar, que despoleta uma reação em cadeia de aumento da inflamação e da lesão pulmonar, que pode ter uma distribuição irregular/desigual.

Fase exsudativa

• Inicia-se em 6 a 72 horas após um fator de risco desencadeante
• Progride rapidamente
• Dura cerca de 7 dias
• Destruição das células epiteliais alveolares/pneumócitos tipo 1(os pneumócitos tipo 2 são mais resistentes, mas ambos são danificados) e das células endoteliais capilares, resultando em diversos efeitos:
  • Lesão da membrana capilar alveolar → as membranas das células endoteliais tornam-se permeáveis → líquido rico em proteínas sai para os espaços intersticial e alveolar
  • Libertação de citocinas pró-inflamatórias → os leucócitos são recrutados para o interstício e alvéolos
  • Inativação do surfactante (que ajuda a manter os alvéolos abertos)
  • Precipitados de fibrina, proteínas plasmáticas, detritos necróticos e surfactante disfuncional formam as “membranas hialinas”, que revestem as paredes alveolares internas (aparência vítrea/cerosa).
  • A perda do surfactante resulta também num aumento considerável da tensão superficial dos alvéolos, levando a:
    • Instabilidade alveolar
    • Atelectasia
• Efeitos na função pulmonar:
  • “Pulmões rígidos” → redução da complacência pulmonar
  • Capacidade de difusão reduzida, dispneia e hipoxemia
  • O shunt intrapulmonar resulta da oclusão microvascular alveolar.
  • Desvio do fluxo arterial pulmonar para as regiões ventiladas do pulmão.
  • Aumenta o espaço morto alveolar, levando à hipercapnia, para além da hipoxemia.

Fase proliferativa

• Geralmente dura entre 7 a 21 dias
• Muitos doentes recuperam em 3 a 4 semanas após a lesão pulmonar inicial.
• Estadio inicial da reparação pulmonar e resolução das alterações fisiopatológicas (processo de reparação)
• As células epiteliais alveolares começam a proliferar ao longo das membranas basais alveolares.
• É produzido novo surfactante pulmonar.

Fase fibrótica

• Os exsudados inflamatórios são convertidos em quantidades variáveis de fibrose intersticial e do ducto alveolar.
• A fibrose da íntima dos vasos pulmonares leva à oclusão vascular progressiva e à hipertensão pulmonar.
• Em alguns doentes desenvolvem-se alterações enfisematosas, necessitando consequentemente de oxigenoterapia suplementar.

Apresentação Clínica

Sinais vitais

• Taquipneia
• Taquicardia
• Febre pode ou não estar presente
• Hipoxemia apesar de oxigenoterapia suplementar

Exame objetivo

• Crepitações difusas
• Sinais de dificuldade respiratória
• Dispneia
• Cianose

Achados do exame objetivo não consistentes com ARDS

• Exame cardíaco:
  • Galope S3 ou S4
  • Sopro de novo ou alterado
• Turgescência venosa jugular (TVJ)
• Edema depressível do membro inferior

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico de Berlim para ARDS

• Início agudo (em 1 semana)
• Infiltrados bilaterais difusos na radiografia de tórax
• Sem evidência de insuficiência cardíaca esquerda ou sobrecarga de fluidos
• Rácio da pressão parcial de O₂ /fração de O₂ inspirado (PaO₂ /FiO₂) < 300 mmHg:
  • ARDS ligeira: 201–300 mmHg
  • ARDS moderada: 101–200 mmHg
  • ARDS grave: ≤ 100 mmHg

Análises laboratoriais

• Níveis de BNP < 100 pg/mL favorecem a ARDS (níveis mais elevados não confirmam insuficiência cardíaca nem excluem ARDS).
• Gasimetria arterial (GSA):
  • Hipoxemia
  • Inicialmente, pode estar presente uma alcalose respiratória aguda.
  • A acidose respiratória pode ocorrer com ARDS grave.
• Aumento do gradiente alvéolo-arterial (A-a):
  • O gradiente A-a mede a diferença entre a concentração de oxigénio alveolar e arterial.
  • Calculado através dos seguintes fatores: idade, pressão atmosférica, FiO₂, O₂ e CO₂ arteriais na gasimetria.

Imagiologia

• Radiografia de tórax:
  • ARDS: infiltrados pulmonares bilaterais
  • Achados mais consistentes com edema pulmonar cardiogénico:
    • Congestão venosa pulmonar
    • Cardiomegalia
    • Derrame pleural
  • Achado mais sugestivo de pneumonia: consolidação
• TC de tórax:
  • Não é necessária, porém fornece mais detalhes pulmonares
  • ARDS: opacidades pulmonares dispersas, mais aparentes nas zonas pulmonares dependentes
  • ARDS excluída pelos seguintes achados:
    • Derrame pericárdico
    • Cardiomegalia
    • Derrame pleural
    • Cavitação
• Ecografia pulmonar:
  • Linhas B com morfologia pleural uniforme são sugestivas de edema pulmonar cardiogénico.
  • Linhas B com a linha pleural irregular podem indicar ARDS.
• Ecocardiograma:
  • Ajuda a distinguir a disfunção cardíaca se a apresentação clínica não for clara
  • Achados mais consistentes com uma causa cardiogénica:
    • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida
    • Pressão de enchimento do coração direito elevada
    • Disfunção grave da válvula aórtica ou mitral

Exames adicionais

• Exames realizados para avaliar a etiologia suspeita e/ou descartar outras patologias:
  • ECG e enzimas cardíacas na síndrome coronária aguda
  • Lipase na pancreatite
  • Estudos microbiológicos (por exemplo, culturas) na sépsis/etiologia infeciosa
• Imagiologia não pulmonar nos casos de trauma (imagem do cérebro e da coluna) ou etiologia abdominal, como peritonite ou pancreatite (TC abdominal)
• Broncoscopia:
  • Se a etiologia não for clara
  • As amostras podem ser obtidas para avaliação citológica e bioquímica.
• Cateterismo cardíaco direito:
  • Não é realizado rotineiramente
  • Ajuda a determinar o estado volémico
  • Pressão capilar de encravamento da artéria pulmonar:
    • Uma função do ventrículo esquerdo (VE) normal implica uma causa não cardiogénica.
    • Uma pressão capilar de encravamento da artéria pulmonar elevada (≥ 18 mmHg) implica uma causa cardiogénica.
• Biópsia pulmonar:
  • Invasiva e raramente necessária
  • Realizada se necessária para orientar o tratamento.

Abordagem

Tratamento

Quase todos os doentes são tratados na UCI

• Corrigir a etiologia subjacente:
  • Pneumonia
  • Pancreatite
  • Trauma
  • Sépsis
• A gestão de fluidos é difícil:
  • Doentes com sépsis necessitam de um grande volume de fluidos para manter a sua PA.
  • A restrição de fluidos ajuda a reduzir a pressão de enchimento da aurícula esquerda e melhora a oxigenação.
  • Para equilibrar, os diuréticos podem facilitar a restrição/remoção de fluidos.
• Oxigenoterapia suplementar:
  • A maioria dos doentes requer uma FiO₂ elevada.
  • Fornecida por cânula nasal de alto fluxo, máscara facial ou por entubação (ventilação mecânica)
• Ventilação mecânica:
  • Praticamente todos os doentes irão necessitar de entubação e ventilação mecânica.
  • Volumes correntes baixos (4–8 mL/kg de peso corporal previsto)
  • Pressão de plateau < 30 cm H₂O
  • Pressão expiratória final positiva (PEEP):
    • 5–20 cm H ₂ O (começar na PEEP mínima para determinada FiO₂)
    • Abre os alvéolos colapsados
    • Minimiza a FiO₂ e maximiza a PaO₂
  • A posição de pronação mostrou benefício.
• ECMO:
  • Último recurso ou terapêutica de resgate
  • Opção se a insuficiência respiratória for potencialmente reversível
  • Complicação mais comum: hemorragia
• Terapêuticas farmacológicas:
  • Glucocorticoides:
    • Administrados se o doente tiver indicações não ARDS
    • Precocemente (dentro de 14 dias) no curso da ARDS persistente e moderada a grave
    • ARDS por COVID-19
  • Bloqueio neuromuscular para promover a sincronia ventilatória durante a paralisia: sem melhoria na mortalidade (na ARDS moderada a grave)
  • Os vasodilatadores pulmonares (por exemplo, óxido nitroso inalado) podem ser prejudiciais e piorar a função renal, mesmo que a oxigenação seja temporariamente melhorada.

Prognóstico

A síndrome de dificuldade respiratória aguda é uma condição grave que está geralmente associada a elevada mortalidade e morbilidade.

Foram identificados vários fatores de risco que podem estimar o prognóstico de um doente com ARDS:

• Idade avançada (maior taxa de mortalidade)
• Disfunção orgânica preexistente por doenças crónicas:
  • Doença hepática crónica
  • Doença renal crónica
  • Imunossupressão
• As lesões pulmonares diretas resultam numa mortalidade duas vezes superior em comparação com as causas indiretas de lesão pulmonar.

A maioria dos doentes recupera a sua função pulmonar quase na totalidade, mas é um processo que levará meses.

Complicações a longo prazo:

• Muitos doentes irão desenvolver fibrose pulmonar, sendo que alguns poderão necessitar de ventilação mecânica e oxigenoterapia a longo prazo.
• Outros: disfunção cognitiva (em 30%–55%), doença psiquiátrica (por exemplo, depressão), redução da capacidade de exercício com fraqueza muscular

Diagnóstico Diferencial

• Edema pulmonar cardiogénico: condição causada pelo excesso de líquido nos pulmões, resultante de insuficiência cardíaca. A etiologia cardiogénica é sugerida pela presença de um galope S3 ou S4, pressão venosa jugular elevada e edema dos membros inferiores, com achados típicos na radiografia de tórax (congestão venosa pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural, resposta à diurese). O tratamento do edema pulmonar cardiogénico envolve a diurese.
• Hemorragia alveolar difusa: condição que resulta da lesão das arteríolas, vénulas ou capilares pulmonares. A hemorragia alveolar difusa está associada a várias doenças (por exemplo, síndrome de Goodpasture). As hemoptises geralmente estão presentes. A hemorragia alveolar difusa pode apresentar-se com dificuldade respiratória de início súbito, como a ARDS. O diagnóstico é feito por TC de tórax e broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA), que mostra hemácias frescas e macrófagos com hemossiderina.
• Pneumonite intersticial aguda (síndrome de Hamman-Rich): forma fulminante de lesão pulmonar difusa que mimetiza a ARDS. O início da pneumonite intersticial aguda é agudo e os sintomas incluem febre, tosse e dispneia. A pneumonite intersticial aguda pode ser um subtipo de ARDS idiopática, mas sem um fator de risco conhecido. O diagnóstico é feito por biópsia pulmonar, que mostra lesão difusa dos alvéolos.
• Exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática: quadro semelhante à ARDS que cursa com dano alveolar difuso e pneumonite intersticial aguda, mas com pior prognóstico. A exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática pode ocorrer em doentes com doença pulmonar intersticial não diagnosticada previamente. O diagnóstico é feito pela comparação de imagens radiográficas e de TC anteriores e por biópsia pulmonar.