Síndrome de Budd-Chiari

Descrição Geral

Definição

• Obstrução do fluxo venoso hepático
• A interrupção do fluxo pode ocorrer nas veias hepáticas, na veia cava inferior (VCI) ou em ambas.
• Tipos:
  • Síndrome de Budd-Chiari primária: obstrução por um processo venoso ou lesão venosa endoluminal (trombose ou flebite).
  • Síndrome de Budd-Chiari secundária: compressão ou invasão das veias hepáticas e/ou da VCI por uma lesão com origem externa à veia.

Epidemiologia

• Em países não asiáticos:
  • Mulheres > Homens
  • É mais frequente a oclusão da veia hepática.
• Nos países asiáticos:
  • Afeta predominantemente os homens
  • A obstrução isolada da VCI ou da VCI e das veias hepáticas simultaneamente são os casos mais frequentes.

Etiologia

• Estados de hipercoagulabilidade (80%):
  • Policitemia vera e outras doenças mieloproliferativos
  • Neoplasias malignas
  • Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)
  • Síndrome dos anticorpos anti-fosfolipídicos (SAAF)
  • Mutação do Fator V de Leiden
  • Deficiência de antitrombina
  • Deficiência de proteína C e S
  • Mutação do gene do fator II G20210A
  • Gravidez
  • Efeito secundário de fármacos (por exemplo, contraceção hormonal com estrogénios)
• Neoplasias malignas (por invasão direta ou compressão):
  • O carcinoma hepatocelular é o mais comum.
  • Carcinoma renal
  • Carcinoma da suprarrenal
• Infeções ou lesões hepáticas benignas (por exemplo, abcesso, adenoma)
• Outras condições:
  • Doença celíaca
  • Colite ulcerosa
  • Doença de Behçet
  • Sarcoidose
  • Síndrome de Sjogren
  • “Teias” membranosas (veias hepáticas ou VCI)
• Idiopática

Fisiopatologia

• A oclusão de uma das veias hepáticas geralmente não causa patologia.
• Quando 2 das 3 veias hepáticas estão ocluídas, ocorre congestão venosa hepática.
• Congestão venosa hepática → dilatação sinusoidal e hipertensão pós-sinusoidal → aumento do líquido intersticial → aumento da pressão hepática e congestão:
  • Distensão da cápsula do fígado (manifestada como dor).
  • Aumento do tamanho do fígado (hepatomegalia)
  • O líquido filtrado excede a capacidade de drenagem linfática, causando extravasamento de líquido (ascite).
  • Aumento da pressão e congestão → redução do fluxo sanguíneo → lesão hepatocelular (“fígado em noz-moscada”: aparência manchada do fígado)
  • A congestão e lesão hepática persistentes levam a complicações:
    • Insuficiência hepática
    • Cirrose
    • Hipertensão portal
    • Carcinoma hepatocelular

Apresentação Clínica

• Tríade de sintomas mais comum:
  1. Dor abdominal
  2. Hepatomegalia
  3. Ascite
• Pode incluir icterícia, edema dos membros inferiores, encefalopatia e hemorragia gastrointestinal, consoante a gravidade
• Os sinais e sintomas encontrados variam com o timing do diagnóstico:
  • Insuficiência hepática fulminante:
    • Apresentação menos comum
    • Encefalopatia hepática observada em até 8 semanas após o início da icterícia
    • Transaminases e tempo de protrombina/relação normalizada internacional (PT/INR) elevados
    • Sem colaterais venosos
  • Síndrome de Budd-Chiari aguda:
    • Os sinais e sintomas desenvolvem-se num período de semanas, mas sem insuficiência hepática.
    • Icterícia, dor abdominal, ascite refratária
    • Sem colaterais venosos
  • Síndrome de Budd-Chiari subaguda:
    • Apresentação mais comum
    • Pode ser assintomático ou apresentar os sintomas comuns que se desenvolvem gradualmente ao longo de 3 meses ou mais
    • Presença de colaterais venosos
  • Síndrome de Budd-Chiari crónica:
    • Os sintomas comuns aparecem quando se desenvolve cirrose hepática.
    • Estão presentes estigmas de cirrose (aranhas vasculares, eritema palmar)
    • São também observados sinais de hipertensão portal (varizes esofágicas, ascite, veias colaterais)
    • A encefalopatia hepática é pouco frequente.

Diagnóstico

• Ecografia com Doppler (Ecodoppler):
  • Exame de diagnóstico de 1ª linha
  • Achados possíveis:
    • Não ser visível a junção das veias hepáticas principais com a VCI
    • Veias hepáticas com paredes espessas, irregulares ou dilatadas
    • “Teias” membranosas na(s) veia(s) hepática(s)
    • Visualização de um trombo; pode coincidir uma trombose da veia porta ou esplénica
  • Padrões anormais de fluxo na veia hepática:
    • Veia hepática principal sem fluxo ou com fluxo retrógrado/turbulento
    • Grandes colaterais intra-hepáticos ou subcapsulares com fluxo contínuo
• Tomografia computorizada (TC):
  • Para confirmar o diagnóstico e auxiliar no planeamento do tratamento
  • Achados:
    • Enchimento tardio ou ausente das veias hepáticas principais
    • Diminuição e/ou ausência de fluxo na VCI
    • Fígado com aparência irregular / às manchas
    • Causas secundárias como os tumores
• Ressonância magnética (RM):
  • Achados semelhantes aos visualizados na TC
  • Pode demonstrar alterações das veias hepáticas e a presença de colaterais intra-hepáticos
• Venografia:
  • Gold standard
  • Realizada se os exames não invasivos forem inconclusivos
  • As informações obtidas permitem direcionar a terapêutica, pois definem quais os vasos envolvidos.
  • A venografia por ressonância magnética também define a anatomia venosa.
• Biópsia hepática:
  • Realizada se o diagnóstico não for claro
  • Achados: congestão, necrose e hemorragia da região central
  • Ajuda a identificar os doentes elegíveis para derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS, pela sigla em inglês) quando há fibrose significativa ou congestão grave.
• Testes adicionais:
  • Análises laboratoriais:
    • Insuficiência hepática aguda ou fulminante: ↑ transaminases
    • Insuficiência hepática fulminante: ↑ PT/INR
    • Subaguda ou crónica: as transaminases podem estar normais ou apresentar uma elevação ligeira
  • Análise do líquido ascítico:
    • Gradiente sero-ascítico de albumina (SAAG, pela sigla em inglês) > 1,1
    • Leucócitos < 500/μL
  • Como em 80% dos casos existe uma causa subjacente, é recomendada a realização de uma investigação etiológica adicional.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• Estabilizar e tratar a etiologia subjacente.
• Prevenir a propagação do coágulo: anticoagulantes (heparina ou varfarina)
• Aliviar a obstrução e restabelecer o fluxo sanguíneo:
  • Trombólise localizada se síndrome de Budd-Chiari aguda
  • Angioplastia com balão +/- colocação de stent em caso de doença aguda ou subaguda
• Descompressão do fígado congestionado por TIPS ou tratamento cirúrgico:
  • Foco do tratamento na síndrome de Budd-Chiari crónica
  • Opção nos casos agudos ou subagudos quando o tratamento inicial não teve sucesso
  • A colocação de TIPS cria uma via alternativa de saída do fluxo hepático.
  • Derivação cirúrgica:
    • Um procedimento menos comum
    • Drena o sistema venoso portal para a VCI ou para outra veia sistémica
• Prevenir o agravamento da função hepática e o desenvolvimento de complicações:
  • Restrição dietética de sódio, diuréticos, paracentese para controlo das complicações da hipertensão portal
  • Transplante hepático: se o tratamento inicial/descompressão hepática falhar ou se houver cirrose descompensada

Prognóstico

• O prognóstico piora com os seguintes fatores:
  • Idade avançada
  • Doença crónica ao diagnóstico
  • Insuficiência hepática grave
  • Ascite refratária
  • Presença de trombose da veia porta
• Sobrevida a 3 anos de 10% sem tratamento
• Sobrevida a 5 anos de até 75% com tratamento
• Causas de morte: ascite intratável, hemorragia gastrointestinal e insuficiência hepática

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência cardíaca (IC): incapacidade do coração de fornecer ao corpo o débito cardíaco necessário para atender às suas necessidades metabólicas. A insuficiência cardíaca direita causa hepatopatia congestiva. Pode apresentar-se com fígado de noz-moscada e sinais de hipertensão portal, como ascite, hepatomegalia dolorosa e edema dos membros inferiores. A presença de turgescência venosa jugular ao exame objetico é compatível com IC. A diferenciação entre a síndrome de Budd-Chiari e a IC pode ser feita através do Ecodoppler.
• Síndrome de obstrução sinusoidal hepática (doença veno-oclusiva): condição que se pode desenvolver em adultos submetidos a transplante de células hematopoiéticas. A fisiopatologia baseia-se na lesão das células endoteliais sinusoidais, levando à necrose hepática. Apresenta-se por edema, hepatomegalia dolorosa, ascite e icterícia, tal como na síndrome de Budd-Chiari. A história clínica complementada com exames laboratoriais e de imagem permitem o diagnóstico.
• Outras causas de doença hepática aguda ou crónica (hepatite vírica, doença hepática alcoólica, hepatite induzida por fármacos): Diferentes tipos de doença hepática também podem apresentar-se de forma semelhante (icterícia, ascite, hepatomegalia). Estas patologias podem ter início agudo ou crónico. A progressão da lesão hepática, independentemente da causa, pode levar a cirrose e à hipertensão portal. A história clínica (medicação, álcool, exposição), juntamente com análises laboratoriais e exames imagiológicos ajudam a determinar a etiologia da doença hepática.