Sífilis

Descrição Geral

Epidemiologia

• Novos casos anuais mundialmente: 11 milhões
• A incidência nos Estados Unidos está a aumentar.
• Homens > mulheres, particularmente homens que fazem sexo com homens
• Faixa etária mais comum: 20 a 29 anos
• Maior prevalência em minorias

Etiologia

• Microorganismo causador:
  • Treponema pallidum pallidum (T. pallidum)
  • Espiroqueta gram-negativa (em forma de espiral)
• Transmissão:
  • Humano para humano
  • Contacto de cariz sexual
  • Contacto direto com tecido infetado
  • Vertical (sífilis congénita)
• Fatores de risco:
  • Sífilis adquirida:
    • Contacto sexual desprotegido
    • Múltiplos parceiros sexuais
    • Trabalhadores do sexo
  • Sífilis congénita:
    • Acompanhamento pré-natal tardio ou ausente
    • Utilização materna de drogas
    • Tratamento inadequado da sífilis durante a gravidez

Fisiopatologia

• Fatores de virulência:
  • Hialuronidase:
    • Permite a invasão tecidual
    • Facilita a disseminação
  • Motilidade em saca-rolhas:
    • Capaz de se mover em substâncias espessas (por exemplo, tecido conjuntivo)
    • Auxilia na disseminação
  • Fibronectina:
    • Revestimento protetor
    • Provém do hospedeiro
    • Previne a fagocitose e o reconhecimento imunológico
• Patogénese:
  • Sífilis primária:
    • O T. pallidum adere à pele ou às membranas mucosas → produz hialuronidase → invade o tecido
    • O microorganismo reveste-se com a fibronectina do hospedeiro → impede o reconhecimento e a fagocitose pelo sistema imunológico → desenvolvimento do “cancro” (lesão ulcerada inicial)
    • Eventual controlo imunológico local → resolução do “cancro”
    • Durante o período primário, algumas espiroquetas movem-se para os gânglios locais.
  • Fases posteriores:
    • As espiroquetas multiplicam-se e disseminam-se pela corrente sanguínea → invadem outros órgãos e tecidos
    • Resposta imuno-inflamatória do hospedeiro → manifestações clínicas sistémicas

Apresentação Clínica

A sífilis é uma doença com múltiplos estadios. Os doentes podem apresentar-se em qualquer estadio e permanecer sem sintomas durante anos, apesar de estarem infetados.

Sífilis primária

• Inicialmente: infeção localizada
• O período de incubação é de aproximadamente 10 a 90 dias.
• Os sintomas podem passar despercebidos.
• Caracterizada pelo “cancro” (lesão primária):
  • Indolor
  • Começa como uma pápula firme e vermelha
  • Torna-se uma úlcera firme com bordas elevadas e endurecidas
  • Locais mais comuns:
    • Genitais
    • Ânus
    • Faringe posterior
    • Lábios
  • Resolve espontaneamente em 3-6 semanas
• Adenopatia regional:
  • Gânglios palpáveis e elásticos
  • Geralmente na região inguinal
  • Bilaterais
  • Não dolorosos

Sífilis secundária

• Desenvolve-se 2-12 semanas após a infeção primária
• Dura entre 4 a 8 semanas
• Sintomas constitucionais:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Mialgias
  • Cefaleias
  • Anorexia
  • Perda de peso
  • Náuseas
• Adenopatias generalizadas:
  • Firmes
  • Dolorosos
  • Elásticos
• Características mucocutâneas (são todas altamente contagiosas):
  • Exantema cutâneo generalizado
    • Não pruriginoso
    • Macular, papular ou nodular
    • Escamoso ou liso
    • Cor vermelha, vermelha-acastanhada ou cobre
    • Envolve o tronco, extremidades, palmas e plantas
  • Condiloma lata:
    • Cor branco-acinzentada
    • Lesões semelhantes a verrugas
    • Principalmente observados em redor do ânus e da vagina (perto da localização do “cancro” primário)
  • Sífilis maligna (do inglês: lues maligna):
    • Úlceras cutâneas mais graves
    • Observada em doentes imunocomprometidos (por exemplo, com VIH)
  • Alopecia (queda de cabelo)
• Manifestações sistémicas:
  • Envolvimento GI:
    • Hepatite
    • Infiltração e/ou úlceras GI
    • Proctite
  • Envolvimento musculoesquelético:
    • Periostite
    • Sinovite
    • Osteíte
  • Envolvimento renal:
    • Síndrome nefrótico
    • Nefrite aguda
    • Insuficiência renal
  • Envolvimento ocular:
    • Queratite
    • Uveíte anterior
    • Uveíte posterior
    • Nevrite ótica
  • Envolvimento otológico:
    • Perda de audição
    • Zumbido
    • Vertigem

Sífilis latente

• Período entre a sífilis secundária e terciária em que a doença permanece adormecida
• Classifica-se com base na duração desde a infeção inicial:
  • Precoce: < 1 ano após a infeção inicial
  • Tardia: > 1 ano após a infeção inicial
• Pode durar meses a anos (muitas vezes décadas)
• A doença pode resolver, recidivar com lesões cutâneas/mucosas ou progredir para sífilis terciária.

Sífilis terciária

• Observa-se em 33% dos casos não tratados
• Ocorre 1-30 anos após a infeção inicial
• Neurossífilis:
  • Meningite:
    • Cefaleia
    • Náuseas e vómitos
    • Rigidez da nuca
    • Fotofobia
    • Défices neurológicos focais
    • Alterações na função dos nervos cranianos
    • Convulsões
  • Doença meningovascular:
    • Endarterite → AVC
    • Meningomielite → fraqueza espástica, parestesia, atrofia muscular
  • Neurossífilis parética:
    • Meningoencefalite crónica progressiva → atrofia cerebral
    • Perturbações do humor
    • Doença psiquiátrica (por exemplo, depressão, mania, psicose)
    • Alterações da memória
    • Tremores
    • Disartria
    • Convulsão
    • Podem ocorrer alterações pupilares, mas são raras.
  • Tabes dorsalis (ataxia locomotora):
    • Desmielinização das colunas e das raízes dorsais
    • Ataxia
    • Dor em facada (semelhante a um “raio”) nas costas e membros inferiores
    • Perda da sensibilidade vibratória e da propriocepção
    • Perda de reflexos
    • Parestesias
    • Articulações de Charcot
    • Retenção e incontinência urinária
    • Pupilas de Argyll Robertson (as pupilas acomodam, mas não reagem)
• Sífilis cardiovascular:
  • Uma consequência de vasculite nos vasa vasorum
  • Achados:
    • Aortite
    • Aneurisma e dilatação da raiz da aorta → regurgitação aórtica
    • Estenose da artéria coronária
• Sífilis gumosa terciária benigna:
  • Gumas:
    • Lesões moles, solitárias, granulomatosas com necrose central
    • Variáveis no tamanho
    • Destrutivas (deixam cicatriz)
  • Ocorrem na pele, ossos ou órgãos
  • O envolvimento ósseo pode causar dor profunda e em moedeira (pior à noite).

Diagnóstico

Abordagem geral

É difícil diagnosticar a sífilis. No entanto, exames laboratoriais específicos e a correlação com a história clínica e o exame objetivo podem levar ao diagnóstico.

• Doentes com suspeita de infeção por T. pallidum devem ser rastreados 1º com um teste não treponémico.
• Um teste não treponémico positivo deve ser seguido por um teste treponémico confirmatório.
• Os doentes também devem ser testados para outras ISTs.

Testes não treponémicos

• Utilizados para o rastreio, uma vez que são sensíveis, mas não específicos.
• Detetam anticorpos anticardiolipina
• Opções:
  • Teste rápido da reagina plasmática: teste de 1ª escolha
  • VDRL:
    • Melhor teste inicial na análise do LCR
    • Teste de escolha na neurossífilis
• Resultados falso-positivos podem ocorrer com:
  • Gravidez
  • Infeções víricas
  • Febre reumática
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Fármacos

Testes treponémicos

• Testes confirmatórios que detetam anticorpos contra antigénios do Treponema
• Mesmo após o tratamento, os títulos de anticorpos treponémicos são positivos por toda a vida.
• Opções:
  • Teste de absorção de anticorpos treponémicos fluorescentes:
    • Pode ser realizado no LCR para avaliação da neurossífilis
    • Menos específico que o teste VDRL no LCR
  • Ensaio de microhemaglutinação para o T. pallidum (MHA-TP)
  • Teste de aglutinação de partículas do T. pallidum (TPPA)
  • Imunoensaio enzimático do T. pallidum (TP-EIA)
  • Imunoensaio de quimioluminescência (CIA)

Métodos diretos

Testes definitivos com utilização de amostras (como, por exemplo, de lesões da mucosa). No entanto, a sua utilização está limitada, porque estes testes não estão rotineiramente disponíveis.

• Microscopia de campo escuro:
  • Uma técnica de microscopia onde se ilumina as amostras contra um fundo escuro.
  • Visualizam-se espiroquetas móveis.
• Teste de anticorpo fluorescente direto (DFA)
• PCR para detetar o ADN do T. pallidum

Tratamento

Tratamento da sífilis precoce

Na sífilis primária, secundária ou latente precoce, podem ser utilizados os seguintes antibióticos:

• Preferido: penicilina G IM (dose única)
• Regimes alternativos:
  • Doxiciclina
  • Ceftriaxona
  • Tetraciclina
  • Amoxicilina + probenecida
  • Azitromicina

Tratamento da sífilis tardia

Na sífilis latente tardia, terciária ou de duração desconhecida, podem ser utilizados os seguintes antibióticos:

• Preferido: penicilina G IM (3 semanas)
• Regimes alternativos:
  • Doxiciclina
  • Ceftriaxone

Neurosífilis

• Preferido: penicilina G IV
• Regime alternativo: ceftriaxona

Reação de Jarisch-Herxheimer

• Resposta imune aos antigénios libertados pela lise das espiroquetas
• Sintomas:
  • Rigor
  • Mialgias
  • Aumento da temperatura
  • Aumento da frequência respiratória
  • Hipotensão
• Todos os doentes devem ser monitorizados após o início da terapêutica:
  • Ocorre em 24 horas
  • Resolve dentro de 12 a 24 horas
  • Observada em 10%–35% dos casos
• Podem ser realizados cuidados de suporte:
  • Antipiréticos (por exemplo, paracetamol, aspirina, ibuprofeno)
  • Fluidos IV

Diagnóstico Diferencial

• Cancroide: IST causada por Haemophilus ducreyi. Os doentes desenvolvem úlceras genitais dolorosas e necrosantes com adenopatia inguinal. O diagnóstico é geralmente clínico, mas a realização de PCR e culturas pode ajudar a confirmar. O tratamento é com antibióticos macrólidos.
• Donovanose: IST causada por Klebsiella granulomatis. A donovanose é também conhecida como granuloma inguinal. As lesões genitais nodulares progressivas podem transformar-se em úlceras indolores e causar danos nos tecidos. A presença de adenopatia é incomum. O diagnóstico é confirmado com a visualização de corpos de Donovan ao microscópio, numa amostra da lesão. O tratamento envolve antibióticos, como macrólidos, tetraciclinas e trimetoprim-sulfametoxazol.
• Linfogranuloma venéreo: IST causada por 3 estirpes de Chlamydia trachomatis. Os doentes podem ter uma úlcera genital pequena, autolimitada e indolor, seguida de adenopatia (bubão). O diagnóstico é clínico, embora o teste de PCR possa ajudar a confirmar. O tratamento envolve tetraciclinas ou eritromicina.
• Herpes genital: uma IST comum causada pelo HSV tipo 1 ou 2. Os sintomas prodrómicos geralmente precedem aglomerados de vesículas dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa. Estas vesículas formam eventualmente úlceras, que podem coalescer. Pode ocorrer linfadenopatia, disúria e nevralgia grave. O diagnóstico é geralmente clínico, mas confirmado por PCR e testes serológicos. O tratamento inclui terapêutica antivírica.
• Verrugas genitais (também denominadas de condiloma acuminado): uma infeção pelo papilomavírus humano (HPV) que causa uma variedade de achados mucocutâneos, incluindo pápulas lisas ou aveludadas de base ampla, ou placas ásperas verrucosas ou fúngicas, na região anogenital. O diagnóstico é clínico. O tratamento pode incluir um tratamento citodestrutivo (podofilotoxina), imunomediado (imiquimod) ou cirúrgico.