Sépsis nas Crianças

Descrição Geral

Definição

• Síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS, pela sigla em inglês): resposta inflamatória disseminada, definida por uma combinação de critérios clínicos (e.g., febre, taquicardia, taquipneia) e laboratoriais (e.g., leucograma).
• Sépsis: SIRS associada à identificação de um agente patogénico causador da infeção (e.g., critérios de SIRS com uma urocultura positiva).

Critérios da síndrome de resposta inflamatória sistémica

Sépsis:

• 2 dos critérios de SIRS (nota: os valores de cutoff dependem da idade):
  • Taquicardia ou bradicardia (em crianças < 1 ano de idade)
  • Taquipneia
  • Febre ou hipotermia: temperatura > 38°C ou < 36°C (> 100,4°F ou < 95,0°F)
  • Leucocitose, leucopenia ou células em banda ≥ 10%
• Associados à suspeita ou confirmação de uma fonte de infeção

Sépsis grave:

• Deve preencher os critérios de sépsis
• Mais 1 dos seguintes:
  • Hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg)
  • Disfunção orgânica:
    • Disfunção cardiovascular
    • ARDS
    • Falência renal
    • Alteração do estado mental
  • Ácido lático > 4 mmol

O choque séptico corresponde a uma sépsis grave não responsiva à ressuscitação com fluidos.

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• A incidência de sépsis está inversamente relacionada com a idade das crianças.
• Neonatal:
  • Até 10% dos recém-nascidos têm uma infeção no primeiro mês de vida.
  • Mais comum em crianças com um peso ao nascimento < 1.500 gramas
  • A transmissão de patogénios ocorre, mais frequentemente, intraparto ou durante a passagem num canal de parto infetado.
  • A transmissão vertical tem ↓ devido à deteção e tratamento precoces do estreptococo do grupo B durante a gravidez
• Lactentes e crianças:
  • Nos EUA, são hospitalizadas anualmente 75.000 crianças por sépsis grave.
  • 65% dos casos estão associados a infeções respiratórias ou da corrente sanguínea.
  • A incidência está a diminuir graças à imunização contra Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.

Fatores de risco

• Neonatais:
  • Imaturidade imunológica
  • Exposição a patogénios do trato genital materno
  • Traumatismo do couro cabeludo durante o parto
  • Procedimentos invasivos (por exemplo, intubação endotraqueal prolongada, alimentação parentérica)
  • Poucas defesas mecânicas (por exemplo, pele facilmente erodível)
  • Microrganismos resistentes
• Lactentes e crianças:
  • Idade < 1 mês
  • Lesão grave (por exemplo, traumatismo penetrante)
  • Patologias crónicas e debilitantes
  • Imunossupressão (por exemplo, infeção pelo VIH)
  • Grandes incisões cirúrgicas
  • Colocação de dispositivos invasivos (por exemplo, dreno torácico)
  • Infeções do trato urinário recorrentes

Etiologia

• Recém-nascidos:
  • Bactérias mais comuns:
    • Streptococcus grupo B (em recém-nascidos)
    • S. agalactiae
    • MRSA
    • Escherichia coli
    • Enterococcus faecalis
  • Bactérias menos comuns:
    • S. pneumoniae
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Listeria monocytogenes
    • Klebsiella
    • H. influenzae
    • Mycoplasma hominis
  • Vírus:
    • Adenovírus
    • CMV
    • Enterovírus
    • Parechovírus
    • Vírus da hepatite B e C
    • HSV
    • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)
    • Parvovírus
    • Vírus da rubéola
    • Vírus da varicela zoster (VZV, pela sigla em inglês)
    • EBV (em indivíduos imunocomprometidos)
  • Fungos:
    • Candida spp.
    • Malassezia spp.
  • Protozoários:
    • Espécies de Plasmodium
    • Toxoplasma gondii
    • Trypanosoma cruzi
• Lactentes e crianças:
  • E. coli
  • S. aureus
  • S. pneumoniae
  • H. Influenza tipo b
  • Neisseria meningitidis
  • Salmonela spp.
  • Vírus

Fisiopatologia

A capacidade do hospedeiro de resistir ao dano direto causado pelo patogénio e a resposta do sistema imune, determinam a evolução para o controlo da infeção ou para sépsis.

• Reconhecimento antigénico → início da resposta imune inata → secreção de citocinas → ativação do complemento, do fator de ativação plaquetária, do ácido araquidónico e das vias inflamatórias, bem como libertação de NO
• Ativação dos fatores da coagulação e fibrinólise → CID (coagulação intravascular disseminada)
• Inflamação sistémica → vasodilatação generalizada com má perfusão orgânica → metabolismo anaeróbio → acidose lática
• ↓ Perfusão → síndrome de disfunção multiorgânica
• Vasodilatação generalizada → hipovolemia relativa e, eventualmente, choque distributivo

Apresentação Clínica

Inespecífica

• Dificuldade na alimentação
• Alteração do comportamento
• Letargia
• Alteração do estado mental
• ↑/↓ FC
• Hipotensão
• Instabilidade térmica

Específica de um sistema orgânico

• Circulatório
  • Má perfusão:
    • Palidez e cianose
    • ↑ Preenchimento capilar
    • Edema
    • Desidratação
  • Choque séptico:
    • Choque “quente”:
      • Preenchimento capilar instantâneo
      • Pulsos palpáveis e aumentados (pressão de pulso ampla)
      • Extremidades quentes
    • Choque “frio”:
      • ↓ Preenchimento capilar (> 2 segundos)
      • ↓ Pulso
      • Extremidades frias
      • Mais comum na pediatria
• Digestivo:
  • Vómitos/diarreia
  • Distensão abdominal
  • Hepatomegalia
• Respiratório:
  • ↑/↓ FR
  • Tiragem
  • Gemido
  • Adejo nasal
  • Dispneia
  • Cianose
  • Hipóxia (saturação < 90%)
• Urológico:
  • Oligúria
  • Anúria
• Neurológico:
  • Crises epiléticas ou tremores
  • Apatia
  • Irritabilidade
  • Letargia
  • Hipo/hipertonia
  • Hiperreflexia
  • Fontanela abaulada
  • Reflexo de Moro anormal
  • Respiração irregular
  • Choro agudo
• Hematológico:
  • Icterícia
  • Hepatoesplenomegalia
  • Hemorragia
• Dermatológico:
  • Manchas
  • Petéquias
  • Púrpura

Evolução clínica da sépsis neonatal

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

• Hemograma:
  • ↑/↓ Contagem de leucócitos
  • ↓ Contagem de plaquetas
  • ↑ Blastos
• Eletrólitos:
  • ↓ Na
  • ↓/↑ K
  • ↓ Fósforo
  • ↓ Glicose por ↑ das necessidades metabólicas e ↓ da ingestão calórica
  • Creatinina sérica e BUN: azotemia pré-renal por LRA
• Gases sanguíneos:
  • Acidose metabólica
  • ↑ Ácido lático: forte preditor da mortalidade
  • Hipoxemia
• Bilirrubina total:
  • ↑ (> 4 mg/dL) ALT
  • O ↑ das transaminases pode ser indicativo da presença de disfunção hepática, ou de infeção pelo HSV ou enterovírus
• Hemoculturas x 2 para a identificação do agente causador
• ↑ PT, PTT e INR por distúrbios na coagulação
• ↓ Fibrinogénio
• ↑ D-dímero: CID
• Urinálise e cultura

Imagiologia diagnóstica

• Radiografia de tórax: na suspeita de pneumonia ou sobrecarga de fluidos
• Ecografia ou tomografia computadorizada do abdómen: +/- se a etiologia for desconhecida
• TC de crânio: em indivíduos com coagulopatia e alteração do estado mental

Tratamento e Prevenção

Tratamento

• Inicia-se com a estabilização do indivíduo
• Objetivos do tratamento dirigido:
  • Acesso IV em 5 minutos
  • Ressuscitação volémica em 30 minutos
  • Antibioterapia de largo espectro em 60 minutos
  • Infusão inotrópica dentro de 60 minutos (no choque refratário a fluidos)
  • Reavaliação periódica de:
    • Pulsos centrais e periféricos
    • Perfusão cutânea (preenchimento capilar e temperatura da pele)
    • Estado volémico
    • Débito urinário (> 1 mL/kg/hora)
    • Pressão arterial sistólica
    • Estado mental
    • Níveis séricos de lactato
    • Saturação venosa central de oxigénio (ScvO₂)
• Objetivos da ressuscitação:
  • Pressão arterial média > 65 mmHg
  • Débito urinário > 0,5 mL/kg/hora
  • Pressão venosa central (PVC) 8–10 mmHg
  • ScvO₂ > 70% ou SvO₂ > 65%
• Opções terapêuticas:
  • Soluções IV isotónicas: bólus inicial de 20 cc/kg em crianças mais velhas, na ausência de patologia renal ou cardíaca
  • Vasopressores (por exemplo, noradrenalina, adrenalina)
  • Tratamento inotrópico (por exemplo, adrenalina, dopamina)
  • Cálculo da taxa de infusão: dose/volume de diluição/peso da criança/tempo de infusão

Antibioterapia

• Deve ser iniciada o quanto antes.
  • Na 1ª hora de apresentação (golden hour)
  • Depois da obtenção de amostras para cultura
• Inicialmente com antibióticos empíricos de largo espectro; com ajuste após a obtenção dos resultados das culturas e antibiogramas
• Fatores a considerar:
  • Idade
  • História clínica
  • Comorbilidades
  • Situação clínica
  • Tipo de infeção
  • Resultados da coloração de Gram
• Opções de antibioterapia:
  • <28 semanas: ampicilina (50 mg/kg) ou vancomicina (15 mg/kg) + cefotaxima (100 mg/kg) + gentamicina (2,5 mg/kg) e aciclovir (20 mg/kg) na suspeita de infeção por HSV
  • > 28 semanas:
    • Vancomicina (15 mg/kg) + ceftriaxona (75 mg/kg) ou cefotaxima (100 mg/kg)
    • Na imunossupressão: vancomicina (15 mg/kg) + cefepima (75 mg/kg) ou meropenem (20 mg/kg)
  • Nas crianças que não podem realizar penicilina: vancomicina (15 mg/kg) + meropenem (20 mg/kg) ou aztreonam (90–120 mg/kg/dia) + clindamicina (40 mg/kg)
  • Nas crianças com infeções fúngicas: anfotericina B + caspofungina

Prevenção

• Cumprir o calendário vacinal para prevenir infeções.
• Limitar a utilização de cateteres invasivos.
• Rastreio dos potenciais patogénios durante a gravidez e tratamento antes do nascimento.
• Pesquisar a presença de colonização por Streptococcus grupo B às 35-37 semanas de gestação, através de uma zaragatoa retovaginal, bem como realizar uma avaliação serológica para:
  • VIH
  • Sífilis
  • Antigénio de superfície da hepatite B
  • C. trachomatis
  • N. gonorrhea
  • Nas mulheres de alto risco, rastreio de anticorpos contra a hepatite C

Diagnóstico Diferencial

• Meningite pediátrica: inflamação das meninges, que pode ser fatal. Múltiplos microrganismos são responsáveis pela meningite. Os sintomas variam de acordo com a idade, desde fontanelas abauladas em lactentes a rigidez da nuca em crianças mais velhas. Também podem estar presentes febre, cefaleia, letargia e vómitos. O diagnóstico é realizado através de uma punção lombar. O tratamento é com antibióticos.
• Insuficiência da suprarrenal pediátrica: caracterizada como primária (o problema está na suprarrenal) e central (disfunção hipotálamo-hipofisária), podendo ser congénita ou adquirida. Os indivíduos afetados apresentam hipovolemia, hipoglicemia, hiponatremia e hipercalemia. O diagnóstico é confirmado através de exames laboratoriais. O tratamento é com solução salina e dextrose para regular os eletrólitos.
• Enterocolite necrotisante: uma doença GI caracterizada pela necrose de uma parte do intestino. Comum em prematuros e recém-nascidos com mau estado geral. Os lactentes apresentam-se com dificuldade na alimentação, distensão abdominal e sinais de sépsis. Esta patologia é diagnosticada através de uma radiografia abdominal. A realização precoce do diagnóstico e da administração de antibióticos pode melhorar os resultados. Pode ser necessária uma intervenção cirúrgica.
• Choque cardiogénico: patologia que ocorre quando há um colapso da circulação secundário ao insulto cardíaco. Os indivíduos afetados apresentam-se com taquicardia, hepatomegalia, galopes, sopros, palpação de impulsos precordiais e distensão venosa jugular. A avaliação laboratorial auxilia o diagnóstico. A radiografia de tórax e a monitorização do débito cardíaco são úteis. O tratamento envolve a manutenção da via aérea, oxigenação, ventilação e circulação.
• Pericardite infecciosa pediátrica: infeção do pericárdio por bactérias, vírus ou fungos. Os indivíduos afetados apresentam febre e toracalgia que agrava com a palpação do esterno e podem ter uma síndrome prodrómica. A pericardite infecciosa pediátrica pode provocar um derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco e morte. A avaliação laboratorial e imagiológica cardíacas auxiliam no diagnóstico. O tratamento envolve o controlo da dor e antibioterapia ou pericardiocentese.
• Acidose metabólica pediátrica: distúrbio ácido-base que resulta das concentrações séricas baixas de HCO₃ ou elevadas de hidrogénio. Várias etiologias podem dar origem a esta patologia, incluindo hipovolemia, ingestão de tóxicos, erros inatos do metabolismo, insuficiência cardíaca, cetoacidose diabética, insuficiência renal crónica e sépsis. A identificação e tratamento da etiologia subjacente é importante para a resolução desta patologia.