Segurança do Doente: Tipos e Causas de Erros

Introdução

Definições

Por definição, os erros não são intencionais e envolvem um planeamento deficiente ou uma execução deficiente de um processo envolvido no atendimento médico dos indivíduos.

A OMS define a segurança do doente como “uma estrutura de atividades organizadas que cria culturas, processos, procedimentos, comportamentos, tecnologias e ambientes nos cuidados de saúde que reduzem riscos de forma consistente e sustentável, reduzem a ocorrência de danos evitáveis, tornam o erro menos provável e minimizam o seu impacto quando ocorrem”.

Impacto

• Em todo o mundo, particularmente em países de baixo e médio rendimento, o número crescente de eventos adversos que ocorrem enquanto os indivíduos recebem cuidados levou à criação de iniciativas de segurança do doente.
• Com a sua crescente complexidade, os sistemas de saúde têm sido associados a um aumento de eventos adversos relacionados com a assistência à saúde.
• 1 em cada 10 doentes em países de alto rendimento que recebem cuidados hospitalares experienciam eventos adversos, e cerca de metade deles são evitáveis.
• Globalmente, 4 em cada 10 doentes que recebem atendimento em ambulatório experienciam um evento adverso, dos quais cerca de 80% são considerados evitáveis.
• A maioria dos erros prejudiciais envolve:
  • Diagnóstico
  • Prescrição/uso de medicamentos
  • Procedimentos/cirurgias

Resposta da OMS

• Reconheceu a carga considerável de danos ao doente nos cuidados de saúde
• Adotou uma resolução para identificar a segurança do doente como uma prioridade global de saúde
• Proposta de formulação de um plano de ação global de segurança do doente em conjunto com os membros
• Lançou a WHO Flagship Initiative, “Uma Década de Segurança do Doente 2020–2030”

Tipos e Causas de Erros Médicos

Erros médicos com consequências graves são mais prováveis de ocorrer quando há aumento da urgência e gravidade da condição médica a ser tratada, como no serviço de urgência ou na UCI. Os erros médicos também estão associados a extremos de idade e novos procedimentos.

Tipos de erros médicos

• Erro de omissão: resultado de uma ação não realizada
• Erro de comissão: consequência de tomar a atitude errada

Categorias de erros médicos

Por severidade:

• A: Sem erro (apenas potencial para erro)
• B: Prevenção do erro antes de afetar o indivíduo
• C: Erro que afeta o indivíduo, mas muito provavelmente não será uma fonte de dano para o indivíduo
• D: Erro que afeta o indivíduo e requer monitorização e/ou atitude pelo provedor para prevenir dano
• E: Erro que pode causar dano temporário
• F: Erro que pode causar dano temporário e requer hospitalização inicial ou prolongada
• G: Erro que pode afetar negativamente um indivíduo permanentemente ou a longo prazo
• H: Erro que pode acabar com a vida do indivíduo se não existir uma intervenção médica
• I: Erro que podia resultar na morte do indivíduo

Por grupo conceptual:

• Diagnóstico:
  • Erro ou atraso no diagnóstico
  • Não solicitar exames indicados
  • Não usar evidências atuais para testes ou terapia
  • Falha em agir sobre os resultados da monitorização ou testes
• Tratamento:
  • Erro no desempenho de uma operação, procedimento ou teste
  • Erro na administração do tratamento
  • Erro na dose ou método de uso de um medicamento
  • Atraso evitável no tratamento ou na resposta a um teste anormal
  • Cuidados inadequados (não indicados)
• Preventivo:
  • Ausência de tratamento profilático
  • Falha em prevenir a infeção por medidas aceites
  • Monitorização ou acompanhamento inadequado do tratamento
• Outros:
  • Falha de comunicação
  • Falha de equipamento
  • Outras falhas do sistema

Fatores contribuintes

• Problemas de comunicação:
  • Escrita ou verbal
  • Entre membros da equipa ou com doente
  • Não usar intérpretes qualificados quando necessário
  • Fragmentação crescente dos cuidados de saúde → mais transições de cuidados → mais oportunidade para erro
• Fluxo de informações inadequado:
  • Falta de informações essenciais para a prescrição
  • Falta de comunicação apropriada sobre os resultados dos testes
  • Má coordenação de pedidos de medicamentos para transferência de cuidados
• Problemas humanos:
  • Não seguir padrões de cuidados, políticas ou procedimentos
  • Conhecimento inadequado ou incorreto para prestar os cuidados necessários
• Problemas relacionados com o doente:
  • Identificação, avaliação ou educação inadequada do doente
  • Não obter consentimento
• Transferência organizacional de conhecimento: treino insuficiente
• Pessoal inadequado
• Falhas técnicas: dispositivo médico ou falha de equipamento
• Políticas e procedimentos inadequados ou em falta

Problemas mais comuns de segurança do doente (incluídos em “erros” médicos) nos Estados Unidos

• Eventos adversos a medicamentos
• Infeção do trato urinário associada a cateter
• Bacteriemia associada à cateter central
• Lesão por quedas e imobilidade
• Eventos adversos obstétricos
• Úlceras de pressão
• Infeções de local cirúrgico
• Trombose venosa
• Pneumonia associada à ventilação
• Cirurgia no local errado/procedimento errado

Condições mal diagnosticadas mais comuns

• No Serviço de Urgência:
  • AVC agudo (acidente vascular cerebral)
  • SCA
  • Abcesso epidural espinhal
  • Embolia pulmonar
  • Fasceíte necrotizante
  • Meningite
  • Torção testicular
  • Hemorragia subaracnoide
  • Sépsis
  • Fraturas
  • Apendicite
• Temas recorrentes em mortes inesperadas:
  • Apresentações atípicas de problemas incomuns
  • Doenças crónicas com descompensação
  • Sinais vitais anormais (na maioria das vezes taquicardia) na alta clínica
  • Novas condições médicas em doentes com disfunção cognitiva ou problemas psiquiátricos

Prevenção de Erros Médicos

Têm sido implementadas estratégias para melhorar a prevenção de erros que afetam a segurança do doente numa ampla variedade de áreas de assistência ao paciente. Muitos deles envolvem a redução de infeções ou complicações associadas aos cuidados de saúde, que não são por definição “erros”, mas são incluídos como tal na literatura de segurança do doente quando considerados evitáveis.

Dicas de segurança do doente para hospitais

A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) publicou 10 dicas de segurança do doente baseadas na evidência para prevenir eventos adversos em hospitais:

• Prevenir bacteriemias associadas ao cateter central por:
  • Lavagem as mãos
  • Uso precauções de barreira total
  • Limpeza da pele com clorexidina
  • Evitar linhas femorais
  • Remover cateteres desnecessários
• Redesenhar a alta hospitalar:
  • Atribuir um membro da equipa dedicado para trabalhar em estreita colaboração com os doentes e com outros funcionários para reconciliação de medicamentos e agendamento de consultas de acompanhamento.
  • Criar um plano de alta fácil de entender com um cronograma de medicação, consultas de acompanhamento e números de telefone para contactar se surgirem problemas.
• Prevenir o tromboembolismo venoso adquirido no hospital (TEV):
  • Considerado uma causa evitável de óbitos hospitalares
  • Criar um protocolo TEV usando um guia baseado na evidência para identificar as melhores práticas.
• Educar os doentes sobre o uso seguro de anticoagulantes:
  • Os anticoagulantes estão entre as principais causas de eventos adversos a fármacos.
  • Se usados incorretamente, podem causar hemorragia incontrolável.
• Limitar a duração dos turnos para médicos internos e outros funcionários do hospital, se possível:
  • Aderir a uma semana de trabalho máximo de 80 horas.
  • Limitar os internos que trabalham em turnos de 30 horas a um máximo de 16 horas consecutivas de atendimento ao doente, além de um período de sono protegido de 5 horas durante a noite.
• Colaborar com uma organização de segurança do doente (PSO, pela sigla em inglês), que:
  • Ajuda os outros a evitar erros evitáveis
  • Cria um ambiente seguro e confidencial onde os dados podem ser colhidos, agregados e analisados para melhorar a qualidade e reduzir os riscos
• Usar princípios sólidos de design hospitalar:
  • Para evitar quedas: quartos e banheiros bem projetados
  • Para permitir fácil acesso aos quartos dos doentes: postos de enfermagem descentralizados
  • Para reduzir erros de medicação: espaço bem iluminado, silencioso e privativo para farmacêuticos preencherem prescrições sem distrações
  • Para reduzir infeções: quartos com cama de solteiro, vários locais convenientes para lavar as mãos e sistemas aprimorados de filtragem de ar
• Medir a cultura de segurança do doente do hospital:
  • Inquirir a equipa do hospital para avaliar a cultura de segurança do doente.
  • Avaliar o impacto das intervenções e acompanhar as mudanças ao longo do tempo.
• Construir equipas e sistemas de resposta rápida:
  • Treinar a equipa do hospital na comunicação eficaz em equipa.
  • Usar ferramentas que fornecem técnicas baseadas na evidência para melhorar a comunicação da equipa para equipas de resposta rápida.
• Fornecer a inserção segura de dreno torácico com base na mnemónica UWET:
  • Precauções Universais (tampa estéril, máscara, bata, luvas)
  • Preparação de pele mais ampla (“Wider”)
  • Planeamento Extensivo
  • Posicionamento deitado (“Tray”)

Tipos específicos de erros e estratégias de prevenção

• Erros baseados em ação ou habilidade:
  • Requer pensamento imediato e associativo
  • Exemplos:
    • Ignorar uma etapa na diluição de medicamentos
    • “Comparação de padrões”, como supor que a dor no peito é devido a um enfarte do miocárdio, em vez de considerar um diagnóstico diferencial abrangente
  • Prevenção de erros de raciocínio rápido:
    • Usar listas de verificação para as etapas de um procedimento.
    • Evitar distrações durante tarefas críticas.
    • Implementar diretrizes de prática clínica baseadas na evidência.
    • Criar verificações em sistemas, como verificação de duas pessoas.
• Erros baseados em decisão:
  • Envolver o pensamento lógico que requer um esforço consciente
  • Frequentemente ocorrem durante uma crise
  • Pode ser agravado por persistência em seguir um caminho incorreto
  • Exemplos:
    • Conhecimento ou julgamento defeituoso, como escolha incorreta do tratamento
    • Falha de pensamento crítico, como diagnóstico incorreto
  • Prevenção de erros baseados em decisão:
    • Treino de simulação para cenários clínicos específicos
    • Auxílios cognitivos, como algoritmos e suporte computadorizado à decisão
• Erros técnicos:
  • Ocorrem quando a tarefa excede a proficiência do clínico ou quando a anatomia do doente é anormal e complexa
  • Exemplo: entubar o esófago em vez da traqueia
  • Prevenção de erros técnicos:
    • Implementar precauções de segurança conhecidas para tarefas baseadas em habilidades (por exemplo, orientação por ecografia para colocação de cateter central)
    • Avaliação consciente da tarefa e da proficiência; ter experiência de backup disponível
• Erros baseados em comunicação:
  • Resulta num ato não intencional que leva a eventos adversos que causam danos ao doente
  • Exemplos:
    • Comunicação do cirurgião mal interpretada pelo anestesiologista
    • Comunicação sobre um resultado de teste pendente crítico não percebido pelo médico que está a assumir a responsabilidade pelo atendimento ao doente no próximo turno
  • Prevenção de erros com base na má comunicação:
    • Usar comunicação estruturada, como exigir que o recetor repita a mensagem conforme ouvida e fazer com que o remetente verifique a precisão.
    • Numerosas agências credenciadoras de hospitais nos Estados Unidos agora exigem educação nas transferências de atendimento ao doente entre provedores.

Uma Cultura de Segurança nos Cuidados de Saúde

É essencial que as organizações de saúde estabeleçam uma cultura de segurança que se concentre na melhoria do sistema e identifique erros médicos evitáveis como oportunidades para melhorar os processos de atendimento ao doente.

• Estabelecer uma cultura de segurança:
  • Cada indivíduo deve assumir a responsabilidade de monitorizar e relatar erros médicos ou quase acidentes.
  • As organizações devem colher, analisar e aprender com os dados colhidos.
• Erros humanos vão sempre ocorrer:
  • Evitar culpa, vergonha ou abordagem punitiva em relação ao indivíduo.
  • Fornecer suporte confidencial para os médicos trabalharem com sentimentos de raiva, culpa, inadequação, depressão e potenciais pensamentos suicidas após um erro médico grave.
  • Identificar maneiras de mitigar erros evitáveis e melhorar a segurança do doente.
• Desenvolver uma cultura de aprendizagem orientada para a segurança do doente e melhoria contínua.
• Fornecer uma estrutura para a responsabilidade equilibrada do indivíduo e da organização na conceção de sistemas de locais de trabalho que sejam seguros e confiáveis.
• Quando ocorrem erros médicos:
  • Fornecer uma revelação completa e um pedido de desculpas ao doente para diminuir a raiva e a culpa, aumentar a confiança e melhorar os relacionamentos.
  • Um pedido de desculpas inclui reconhecer o erro e as suas consequências e comunicar o arrependimento.